肝癌围手术期肝功

肝癌围手术期肝功能评估与保护,文天夫肝脏外科与肝脏移植中心四川大学华西医院,肝癌有效治疗方式生存率比较,肝癌治疗方法选择的考虑,肿瘤的大小、部位肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等治疗方法对肝功能的需求与影响全身情况与伴发病,外科医生的判断,根治性,安全性,国际抗癌联盟肝癌TNM分期,T原发肿瘤TX原发肿瘤不明To无原发肿瘤T1单个结节，2cm，无血管侵犯T2三项条件一项不符合T3三项条件二项不符合T4多结节，超出一叶，或累及门静脉或肝静脉主支N局部淋巴结NX局部淋巴结不明N0无局部淋巴结转移N1有局部淋巴结转移M远处转移MX远处转移不明M0无远处转移M1有远处转移期（T1N0M0）、期（T2N0M0）、期（T3N0M0或T1-3N1M0）、a期(T4N0-1M0)、b期（T1-4N0-1M1）,极早期(0),早期(A)PS0,中期(B)PS0,晚期(C)PS1-2,终末期(D),肝移植,化疗栓塞,新药治疗,手术切除,PEI/RF,随机对照试验(50%),门脉转移,N1,M1,伴随疾病,有,无,3个瘤体3cm,上升,正常,单个HCC,2cm,肝门静脉压力/胆红素,HCC,LlovetJM,etal.Lancet2003;362:190717,BCLC分期系统及治疗策略,肝癌治疗指南-肝癌专委会,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,肝脏各个肝叶的体积,AbdallaEK,etal.Surgery2004,在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时，不只评价切除的肝脏重量和体积，也需评价功能肝组织丧失量-肝实质切除率（PHRR）,PHRR,拟切除肝容积肿瘤容积,全肝容积肿瘤容积,100,肝实质切除率,Child-Pugh分级,靛氰绿（ICG）排泄试验,吲哚靛青绿负荷实验15min潴留率(indocyninegreenrate15,ICGR15)反映肝脏血流量和主动转运功能,是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标,MakuuchiM,2003,ICG15正常值12.1%,基于ICG的肝切除范围,ICGR1530%肝楔形切除ICGR1514%inMaryHospital可作各类肝切除,其它肝脏储备功能检测方法,肝细胞能量代谢测定,肝细胞代谢清除功能测定,动脉血酮体比测定,口服葡萄糖耐量试验,胰高血糖素负荷试验,氨基比林呼吸试验,利多卡因试验,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,肝血流阻断技术实施（1）Pringlemanoeuver(Pringle,1908)Totalvascularexclusion(Heaney,1966)Hepaticvascularisolationandhypothermicperfusion(Fortner,1974)Hepaticvascularexclusion(Huguet,1978)全肝血流阻断下肝切除（吴孟超,1981）Hemihepaticvascularocclusion(Makuuchi,1987)Ultrasoundguidedselectiveportalvenousocclusion(Castaing,1989)区域性入肝血流阻断下肝切除（郑光琪,1989）Extrahepaticdivisionoftherighthepaticvein(Makuuchi,1991),入肝血流阻断下肝切除（陈孝平,1991）Hepaticvascularexclusionwithveno-venousbypass(Yamaoka,1992)半肝血流阻断下肝切除（严律南,1994）改良式低温下全肝血流阻断法（黄洁夫,1994)HepaticwascularexclusionwithpreservationoftheCavalflow(Elias,1995)体外静脉转流下的肝切除(严律南,2000)Half-Pringle(Horgan,2001)IschemicPreconditioninginliverresection(Clavien,2003),肝血流阻断技术实施（2）,Portaltriadclampingorhepaticvascularexclusion(Belghiti,1996)ProspectiveevaluationofPringlemaneuver(ManK,1997)Continuousversusintermittentportaltriadclamping(Belghiti,1999)Randomizedcomparisonofhemihepaticandtotalhepaticocclusion(Wu,2002)HilardissectionversustheGlissoneanapproachandstaplingofthepedicleformajorhepatectomies(Figureras,2003)Completeverusselectiveportaltriadcamping(Figueras,2005)连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除（文天夫,2006）ArandomizedtrialcomparingIPwithCCversusICformajorliverresection(HenrikP,2006),肝血流阻断的RCT,连续性半肝血流阻断:可连续阻断120min间歇性入肝血流阻断:20min+5min,可循环6次全肝血流隔离的预置带活体供肝切取不作阻断，加血液回收嘱麻醉医师降低CVP至56cmH2OTianfuWen,etal.Continuousnormothermichemihepaticvascularinflowocclusionover60min.HepatologyResearch2007;37:346-352ManKetal.ToleranceofthelivertointermittemPringlemaneuverinhepatectomyforlivertumors.ArchSurg1999,134(5):533JonesRM,etal.Centralvenouspressureanditseffectonbloodlossduringliverresection.BrJSurg1998;86:1058,华西医院肝脏外科常规,右肾上腺静脉出血的止血主肝静脉出血的止血：重在预防肝短静脉出血的止血肿瘤破裂出血的止血：入肝血流阻断带预置；纱布压迫；前入路切肝。,肝游离过程（传统入路）中的止血,前入路肝切除术,又名逆行肝切除术尤其适合肿瘤巨大、断肝前游离困难的患者ChiLeungLiu,etal.AnteriorapproachversusconventionalapproachrighthepaticresectionforlargeHCC.AnnSurg2006;244(2):194,直角钳钩扎法血管钳钳夹法（Clampcrush）指捏法（Finger-fracture）超声刀（CUSA）+钛夹超声切割止血刀水刀（Hydrojet）+钛夹Tissuelink组织凝集束切割器（LigasureAltasDevice）LesartelM,etal.Howshouldtransectionoftheliverbeperformed?Comparingfourdifferenttransectionstrategies.AnnSurg2005,242:814,肝组织离断技术,褥式缝合肝梳，肝钳绕肝带(肝后遂道的建立)Habib,微波固化等手（指）压迫,区域控制出血法,血管缝线“8”字缝合或连续缝合高频电刀、氩气刀、激光刀对扰缝合新型止血材料：纤维蛋白封闭胶(护固莱士)，可吸收止血纤维，大分子聚合物制品FiguersJ,etal.Applicationoffibringluesealantafterhepatectomydoesnotseemjustified.AnnSurg2007;245:536,残肝断面止血,血管缝线(prolene)CUSA+钛夹(连发钛夹)血管切割缝合器超声切割止血刀,现代肝脏外科手术器械,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗,影响肝功能的其他因素,病毒性肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎药物感染出血胆道癌栓门静脉栓子动静脉瘘,脂肪肝,逐渐多见术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤？轻度脂肪肝60%肝细胞出现脂肪变性，多做局部切除,术前对肝功能的调整,ALT、胆红素升高降低ALT药物，缓解肝脏炎症白蛋白降低补充白蛋白GGT升高短期内无法改变NounR,BelghitiJ.HighALTlevels:EffectontheriskofLiverresectioninChildACirrhoticpatients.WorldJSurg1997,21:390-395.,手术切除的最佳条件：单发性HCCChild-PughA无门脉高压胆红素正常,LlovetJM,etal.Hepatology1999,早期HCC的手术切除,抗炎与肝内4-5还原酶竞争性结合，抑制皮质醇灭活本身具有类固醇样作用，直接与激素受体结合参与细胞免疫，抑制非特异性炎症增强肝脏解毒功能诱生内源性还原型谷胱甘肽（GSH）增强肝脏解毒功能抗组织过氧化：