上消化道出血中的诊治难点ppt课件.ppt

1,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。,2,出血的Forrest修正分类法,a:喷射性动脉性出血b:渗出性出血:近期出血征a:可见血管b:血块附着c:褐黑色血痂:无出血征,3,部位与范围,食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段,4,病因,消化性溃疡：最常见，占3040%；门脉高压症：占2025%；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：24%；胆道出血：占0.18%5.5%；,5,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解.一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血.,6,食管溃疡,7,胃角溃疡,8,溃疡腐蚀血管,9,球部对吻性溃疡,10,球溃伴出血,11,食管胃底静脉曲张破裂出血,起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；,12,食管静脉曲张,13,食管静脉曲张,14,食管静脉曲张,15,胃底静脉曲张,16,食管曲张静脉出血,17,门脉高压性胃病,18,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎,19,NASIDs所致的糜烂性胃炎,20,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,21,溃疡型胃癌,22,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,23,胆道出血,24,十二指肠乳头切开术（EST）出血,25,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,26,27,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,28,Dieulafoy病（黏膜下恒径小动脉畸形）,29,Dieulafoy病,组织胶治疗前组织胶治疗后,30,Dieulafoy病,31,毕II式术后出血,32,临床表现,呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人,33,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别,34,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态,35,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留肾性：如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,36,发热,大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,37,血象,失血性贫血出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常,38,并发症,失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS,39,诊断与鉴别诊断,上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断,40,失血量估计,41,出血是否停止的判断,反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,42,诊断,病史与体征实验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查（出血停止后）选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查,43,Du,44,Du,45,食管静脉曲张,46,治疗,47,一般治疗,卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺,48,一般急救措施,卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息,49,纠正失血性休克,对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差4kPa(30mmHg)；肛温与皮温差从3转为30ml/h；中心静脉压恢复正常(513cmH2O)。,50,止血应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管静脉曲张出血的治疗1组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂抑酸作用最强的是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec）。2灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。,51,3内镜下止血法（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素。（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（APC）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。,52,溃疡APC止血后,53,（4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射。（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。（6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影（DSA）导管，向动脉内灌注垂体加压素，人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。,54,58岁，黑便的胃窦后壁溃疡,组织胶使用后再用钛夹,55,球溃伴出血3周后愈合溃疡及钛夹,56,（二）食管静脉曲张出血的治疗1气囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。气囊填塞常见并发症有以下几项：气囊向上移位。吸入性肺炎。食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。,57,58,气囊压迫(BT)压迫时间最长不应超过24h并发症：呼吸道阻塞和窒息食管壁缺血坏死破裂吸入性肺炎,35-45mmHg,50-70mmHg,59,2垂体加压素该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等。3内镜硬化治疗近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%95%。胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。,60,食管曲张静脉套扎,61,套扎术后,62,硬化治疗,63,EVBEVL,64,4抑制胃酸及其他止血药。,去甲肾上腺素口服、胃管或内镜下注入。凝血酶口服、胃管或内镜下注入止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；维生素K1为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,65,三、手术治疗在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。,66,小结.急性上消化道大出血急救流程,病人出血呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，发现血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等,急救,患者平卧位