综述 脑卒中患者留置胃管的护理进展.doc

综述 脑卒中患者留置胃管的护理进展蚌埠医学院附属医院神经内科 段晓侠脑卒中是老年人的常见病，也是目前人类疾病三大死亡原因之一，急性期常因昏迷、球麻痹不能自行进食为保证机体营养成分及药物及时供给，防止经口腔供给造成患者呛咳、误吸，通常在发病后2472 h内插入鼻饲管进行鼻饲，鼻饲已成为脑卒中综合治疗的重要手段之一。本文主要针对脑卒中患者鼻饲时置管的时机、种类、方法、鼻饲液的选择以及并发症的预防和吞咽康复护理等方法进行总结。1 置管时机、胃管种类 脑卒中急性期患者如果昏迷、球麻痹不能自行进食，容易导致营养缺乏、水电解质紊乱、低蛋白血症、消化道出血、肺部感染等并发症，使病情加重，为保证患者身体所需营养，维持机体内环境平衡，减少并发症的发生，为患者康复创造条件，鼻饲营养是重要治疗手段之一，目前多数学者认为置管的时间在急性卒中患者发病后2472 h置管，孔敏1采用早期鼻饲，赵晓丽等报道2急性卒中患者发病后2472 h内插入鼻饲管进行鼻饲为宜目前国内使用的胃管有橡胶管、硅胶管鼻胃管(带钢导丝)、螺旋鼻空肠管(内带导丝)、弯长胃管等，根据患者的具体情况选择合适的胃管。2 置管的方法 2.1对于昏迷患者插胃管之前要严密观察生命体征，床头备好吸引器等抢救物品，必要时先吸净口、鼻腔分泌物，以防分泌物过多，在插管过程中窒息。由于患者咽喉肌麻痹不能配合，故应选用硬度较大的胃管缓慢插入，若条件有限，可将橡胶胃管放入冰箱冷冻片刻使硬度增加后再插入。经临床观察，在插胃管进入咽喉部时(约1416 cm)，可抬高患者头部，让下颌贴近胸骨，利于胃管插入。对于鼻甲肥大的患者，在插胃管前先滴入一些麻黄素减轻鼻黏膜水肿后再插人2。曹素云等报道4对于舌后坠的患者采用侧位拉舌插胃管法，提高插管的成功率。对于无意识障碍又存在吞咽困难需要插胃管的卒中患者，插胃管前做好患者的解释、安慰工作，说明置管的目的、方法及注意事项，以取得患者的配合。2.2 鼻饲管插入的长度：常规插入胃管的长度为(4555 cm)通常鼻饲管顶端有23个侧孔，第2、3侧孔距顶端的距离分别为5 cm和10 cm，为保证鼻饲管3个侧孔全部进入胃部，预防或减少因注入有刺激性药物导致的食道下段刺激而引起的上腹部不适，赵晓丽等报道2插入胃管的长度延长至5565cm为宜。3 鼻饲液的选择及配置王路等对31例7899岁老年鼻饲患者进行营养状况评估显示，由于热量摄入不足，营养素摄入不均衡被调查者普遍存在营养不良5。国外学者认为，成立由医生、营养师、护士组成的营养支持小组，为患者设计个性化的营养计划，护士在患者营养护理中起到积极作用，护士能应用营养观察工具6。营养室配制匀浆膳，温度3841，每天约2000 ml，每天36餐。根据病情及患者具体情况有针对性供给。如匀浆膳的鼻饲尤其适合边远山区、农村的卒中鼻饲患者7。4 鼻饲的方法 临床中采用输注法及灌注法，一般应用能全力、瑞代等瓶装成品输注法，价格稍昂贵；匀浆膳使用注射器灌注法，内容丰富，取材方便(各种汤类，新鲜蔬菜汁，果汁均可采用)便宜实惠，护理方便操作简单，可以在家庭中进行8。5 鼻饲并发症的预防5.1预防误吸 鼻饲时抬高患者床头30600角，在病情允许的情况下，可采取半卧位，头偏向健侧借重力作用防止返流误吸，鼻饲后30min内不可翻身、搬动患者每次鼻饲匀浆膳控制在250ml以下，并放慢速度25mlmin,采用能全力，瑞代等，第1天500 ml，第23天逐步过渡到10001500 ml为宜，可减少胃内容物返流9。余巧敏报道10，使用输液管插入瓶装的肠内营养混悬液能全力、瑞代等点滴的方滴的方法，根据实际情况调节滴速。以免灌注过快引起腹胀，甚至呕吐导致误吸。5.2预防胃潴留、腹胀 、严重脑卒中时，由于中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节，饲入量过多可刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过肠胃反射抑制胃排空运动，加之脑卒中，使下丘脑调节失衡血管收缩引起胃黏膜缺血、缺氧影响胃肠道的正常消化功能都可引起胃潴留。杨志峰报道11鼻饲前先抽吸胃液，必要时引流胃液，以监测胃潴留，当胃抽出液150 ml，且无消化道出血者，则可循序渐进增加鼻饲量，必要时给予胃黏膜保护剂(硫糖铝)或胃动力药(吗丁啉)等促进胃排空。并给予胃复安10mg静脉注射，6h1次，可预防腹胀、胃潴留。余巧敏报道10，从胃管内注入西沙比利5mg，15 min后进行鼻饲，并减慢滴液速度(以100125 ml/h为宜)，以预防灌注过快引起腹胀甚至呕吐。5.3 预防腹泻 腹泻是鼻饲常见的并发症，重症卒中患者鼻饲时先给试餐液(米汤1530 m1)，待胃肠功能适应后再给予正常的鼻饲液。必要加入适当解痉和收敛药物(以中药为主,主要成分五味子大小芨)。同时每日配制当日量，容器应每日消毒后使用11。5.4预防高血糖症 脑卒中患者由于应激反应，儿茶酚胺水平增高，代谢加快，使胰高血糖素及胰岛素失衡而致高血糖。另一方面强调营养补充使其鼻饲配方中含有高糖成分，对此应及时采取积极措施以免高血糖加重神经组织的损伤，护理中正确掌握血糖、尿糖测量方法，测尿糖l2次d血糖23次周，调整鼻饲配方即根据食品交换分类表中的等值食品交换来调整鼻饲配方12，并配合药物治疗，一般高血糖在13 d内可得到控制。6 口腔护理 由于患者昏迷、吞咽障碍不能经口进食口腔运动减少。口腔的自洁作用消失，根据口腔pH值选择合适的漱口液，应特别注意口腔软腭处痰液易在此聚集需及时清理以保证患者舒适，预防口腔感染的发生。7 健康教育 脑卒中发生后出现吞咽障碍的机率很高，在2575之间，出现吞咽障碍的卒中患者并非均是双侧半球卒中或脑干卒中，单侧半球卒中约有40病例出现吞咽障碍13。部分患者卒中后的吞咽障碍在l2周内即可获得完全康复，只有极少部分病例持续时间较长或不能恢复由于脑卒中患者急性期的住院治疗仍是短暂的，大部分的康复时间均在家中度过，如果患者家属在医院能掌握好鼻饲的技术，利于患者出院后在家的康复14。护士应针对患者及家属的具体情况采用有效沟通技巧，将鼻饲的相关知识、操作技能，逐步对其家属进行宣教，示范，出院前对其掌握程度进行评估，对其存在问题予以强化训练指导，马容莉等研究报道15，重症脑卒中患者家属参与鼻饲可减少鼻饲的并发症，保证出院后鼻饲护理的正常进行。8 鼻饲的康复护理 脑卒中鼻饲患者，倘若其神志清楚合作者指导其进行早期吞咽康复训练(越早越好)，此时患者尚未忘记自己的吞咽习惯，而且咽下肌群也没发生废用性萎缩，训练方法有：空吞咽、咽部的冷刺激、吸吮的感觉训练，同时加强吞咽肌群的训练，增强其控制协调能力3，在脑卒中的恢复期，应加强舌和咀嚼肌的运动，如伸舌、吹气、憋气动作训练，提高咽下反射的灵活性，防止误吸16。必要时进行饮水和摄食等早期康复训练，袁智敏等人17对传统的鼻饲饮食进行了改进选用凝固剂加肠内营养制剂作为拔胃管前后的过渡饮食，发现改进后的鼻饲营养更有利于吞咽和咀嚼功能的建立是一种安全有效的进食方法。综上所述，脑卒中患者鼻饲的护理是一系统化整体护理模式，除了进行训练掌握鼻饲具体护理操作外，还应加强局部吞咽功能的康复训练、心理护理，加强与医师、营养师之间的协作18。应致力于从众多的鼻饲护理方法中寻找个体化鼻饲护理计划和摄食训练方案并将其延伸到家庭、社区护理中,并同时加强预见性护理预防和减少鼻饲的并发症，提高患者的生活质量。 参考文献 1 孔敏重症脑卒中患者早期鼻饲的体会J河南实用神经疾病杂志20047(7)：109 2 赵晓丽-冯亚茹张平平脑卒中患者鼻饲管插入长度探讨J中国护理研究2004，18(7)：628 3 耿艳军48例脑卒中患者进食障碍的护理J长治医学院学报，2006。18(2)：1 54 4 曹素云-时文芳张爱萍等脑卒中患者插胃管失败原因分析及对策J护士进修杂志200615(4)。248 5 王璐，李蕴瑜，蒋薇等老年鼻饲患者营养状况评价J中国临床营养杂志2006，8(3)，l 64一1656 Kovacevich, DS.Nutrition risk classification a reproducible and valid tool for nursesJ.NutrClinPract,1997,12(1):20-257 徐斌农村老年人急性脑卒中患者鼻饲的应用价值J浙江临床医学，2004，4(3)，209 8 石向群包仕克-王运良鼻饲肠内营养支持对急性脑卒中后吞咽功能及感染并发症的影响J中华老年医学杂志200522(8)，4984999 徐晓红急性脑卒中伴吞咽障碍患者应用改良鼻饲模式的体会J中同实用护理杂志，200519(6)：610 余巧敏脑卒中患者鼻饲法的改进J现代实用医学2005。15(1)：5811 杨志峰重症脑卒中患者鼻饲并发症原因分析及护理对繁J护理学杂志，200618(9)：69069112 李玉珍，李月兰改良鼻饲法对脑卒中预后的影响J护理学杂志2005，1 7(3)：16613 Llamdy S，Rotbwell JCAziz Q,et a1Organization and reorgaoization of human swallowing motor cortex，implications for recovey after stroksJClinical science，2000，99：151157.14 李善玲脑卒中患者家庭康复护理干预及效果评价J现代护理2003，8(2)195.15马容莉，涂颖，黄斌，等重症脑卒中患者家屑参与鼻饲护理研究J解放军护理杂志，20042l(8)：40一4116 覃桂成老年护理现状与展望J。护理学杂志2005，17(4)。31817 袁智敏黄利荣，陈紫玲等凝固剂加肠内营养制剂在脑卒中吞咽障碍患者康复中的应用J中国临床康复20057(28)，3 8343 83518 杨红艳，黎频脑卒中摄食吞咽障碍的康复护理进展J现代护理2003，8(12)：978专题1、脑出血并发应激性溃疡的护理 段晓侠摘要 目的 探讨脑出血并发应激性溃疡的护理措施。方法 对脑出血并发应激性溃疡44例做了护理总结。结果 44例中显效24例，有效16例，无效4例，总有效率90.9%。结论 应激性溃疡是脑出血常见的并发症，通过对应激性溃疡的患者采取一系列的护理措施，减少了其他并发症的发生，提高了患者的生存率，减低了死亡率。关键词 脑出血 应激性溃疡 护理脑出血并发应激性溃疡致上消化道出血，是脑出血较常见、较严重并发症，多与丘脑下部损伤有关，文献报导发生率在18.2-841。因此它的观察、护理、治疗是否正确、合理、及时，直接关系到患者的生存及愈后。我科于2005年4月-2006年4月共收治脑出血并发应激性溃疡致上消化道出血患者44例，经积极的抢救治疗和精心的护理，取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。l 临床资料1.1一般资料 脑出血并发应激性溃疡致消化道出血住院患者44例，男30例，女14例，年龄46-80岁，平均(604)岁；合并高血压病32例，冠心病16例，糖尿病6例，既往无胃及十二指肠溃疡病史。消化道出血状况：呕吐出咖啡样胃液34例，便血8例，合并大出血2例。出血时间最早在脑出血后3h，最晚在脑出血后15d，以脑出血后1wk内最多。1.2治疗方法 药物止血：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中按医嘱给予口服或胃管注入；采用凝血酶1000-2000u溶予5一lOml盐水中口服，1次2-4h；云南白药1/8瓶口服，同时用泰美尼克抑制胃酸分泌。胃内降温止血：通过胃管以l0-140C冷盐水反复冲洗胃腔，利用冷却使胃内血管收缩，血流减少，并可使出血部位的纤维蛋白质溶解酶活力减弱，从而达到止血的目的。及时补充血容量：快速建立静脉通道，根据患者失血的多少而定补充的胶体液、晶体液。当血红蛋白90 gL-1收缩压90gL-1，收缩压90mmHg。1.3 疗效评判标准 出血停止指标：粪便转为黄色；大便潜血试验阴性；病情允许的情况下，行胃镜检查提示出血消失。3项中有l项成立者为出血停止。显效：3d内出血停止：有效：4-5d出血停止；无效：超过5d不止血。2 结果 44例中显效24例，有效16例，无效4例，总有效率90.9。无效的4例，为食道胃底静脉曲张破裂出血，经用洛赛克延长疗程，均于8d内出血停止，无一例因上消化道大出血而直接引起死亡。3 护理3.1一般护理 绝对卧床，保持安静，尽可能避免搬动及一切非急需的检查。保持呼吸道通畅和吸氧，松开衣领，头部抬高30度。取侧卧或仰卧头偏向一侧，以便于口腔分泌物和呕吐物自行流出，防舌根后坠。定时翻身，背部，以利呕吐物和分泌物排出，预防窒息和吸入性肺炎。3.2病情观察 一般脑出血并发消化道出血的前驱症状不明显，常以突发呕血、解黑便为主要表现，如发现下列情况则有出血的可能：难以控制的呃逆；原因不明的血压下降。本组44例，BP75/50mmHg 24例，BP70/50mmhg 14例，BP50/0mmHg 6例; 红细胞、血红蛋自及红细胞压积渐渐降低，本组44例出血时红细胞(1.3-2.8)lOl2L-1;红细胞压积15-25；血红蛋白60-70L-126例，40-60gL-1 18例。若患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细数、四肢冰冷，腹痛、呕血、便血等现象，则是显性出血的可能2，应认真记录脉搏、呼吸、血压及每小时的尿量，观察患者的神志皮肤的湿冷等情况，如有变化，及时向医生汇报，并做好处理大出血的准备工作。3.3饮食护理 出血时饮食护理是综合治疗中的一项重要环节，合理的饮食有利于止血，促进病变的愈合：否则，可诱发出血，加重病情。一般病情危重时禁食24-72h，等到病情稳定及出血停止后，给予高热量、高蛋白温流质饮食，以增强机体的抵抗力3。可逐步给予冷流质，少量多餐，选用为米汤、豆浆等碱性食物，忌食粗纤维的及酸、辣、硬、生等食物。昏迷的患者给予鼻饲，鼻饲可以有利于观察出血情况，还可在必要时通过胃管直接给药。因此，护理时要检查鼻饲管是否脱出，若要通过胃管给药时必需用注射器检查胃管是否在胃内方可注射药品。本组44例中无一例因饮食而诱发再出血或加重出血。3.4 口腔护理 因大量出血后患者口腔内有陈旧血液残留，细菌容易繁殖而感染。因此，每天用生理盐水清洁口腔Bid。本组中无一例出现口腔感染和严重呼吸道感染。3.5皮肤护理 定时翻身，温水擦洗皮肤，以防褥疮发生。若大便失禁应随时保持肛周清洁，必要时用氧化锌软膏涂擦肛周以避免湿疹及糜烂的发生。3.6心理护理 急性期患者生命垂危，心理活动复杂，患者表现为焦虑恐惧，紧张不安，渴望能得到抢救。护士应稳定患者情绪，主动关心和安慰患者及家属，了解患者心理活动，帮助其消除紧张，焦虑恐惧的心理，积极配合治疗。面对患者有悲观、绝望等心理障碍的患者，护士应经常与他们交谈，了解其思想状况，及时解决患者生活上的困难，树立其战胜疾病的信心，使患者感到医护人员对他们可亲、可信、可爱、安全，使之心情愉快，保持良好心态，积极接受治疗和护理，以利于疾病的早日康复。3.7健康教育及出院指导 护士应主动对患者及家属进行健康知识的指导。保持其情绪稳定，避免精神紧张，情绪激动，消除恐惧、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。生活要有规律，饮食要合理，宜食富含营养、清淡、易消化的饮食，忌烟酒及辛辣刺激性强的食物，少量多餐，避免暴食暴饮，保证足够的睡眠和休息，避免劳累，防止再发。提高患者生活质量，指导患者家属督促患者进行各种日常生活能力的训练，如饮食、更衣等，使患者不依靠外人的帮助独立完成。在康复医生的指导下循序渐进，持之以恒的进行康复训练，注意劳逸结合，定时测量血压，复查病情。及时治疗原发病，控制血压，遵医嘱按时服药，如有不适应及时到医院就诊。 参考文献：【1】邵惹霞急性脑血管病发急性胃肠道出血24例分析【J】实用急救医学杂志1996,4(1)：14【2】王亚婷法漠替丁在预防脑出血并发应激性溃疡中的应用【J】国际护理学杂志。2002,8(4)：286【3】赵玉洁脑出血并发肺部感染和消化道出血的预防及护理【J】啥尔滨医药杂志。2004,24(4)：63专题2重症肌无力危象患者的护理 段晓侠【摘要】目的 探讨重症肌无力危象的有效护理方法。方法 对12例患者紧急采用气管插管或气管切开进行机械通气，并加强呼吸道管理，积极预防交叉感染，落实好基础护理，做好心理护理及康复护理等。结果 10例痊愈，2例好转。结论 及时采取机械通气，改善缺氧症状，是挽救患者生命的关键所在；及时有效的心理护理和不失时机的康复护理是恢复健康和提高未来生活质量的重要手段。 【关键词】 重症肌无力 危象 护理重症肌无力(MG)是一种表现为神经一肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常易于疲劳，通常在活动后加剧，休息后减轻，如果急骤发生呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能时，称为危象，分三种：肌无力危象，反拗性危象，胆碱能性危象。一旦发生危象，病势凶险，若不及时抢救，大多因呼吸骤停而死亡。我科在2000-2005年救治了12例重症肌无力危象患者，经积极抢救与护理，收到良好效果，现将护理体会报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组12例MG危象患者均依据典型的临床表现及新斯的明实验确诊。其中男3例，女9例，年龄15-47岁，平均31.2岁，共发生15次危象，其中肌无力危象11次，胆碱能危象3次，反拗性危象1次。1.2 方法 卧床休息。避免过度疲劳，禁止使用阻滞突触传递或抑制呼吸肌的药物，应用胆碱酯酶抑制剂(ChEI)，必要时配合应用肾上腺皮质类固醇或免疫抑制剂。发生危象出现呼吸困难时早期采取气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸，同时应用甲基泼尼松龙1000mg/d静脉滴注3天，其间停止服用ChEI；继而地塞米松15mg/d静脉滴注7lO天，然后口服强的松loomg/d并逐渐减量。抢救成功的指标：自主呼吸恢复正常，肌无力明显改善，口服糖皮质激素或ChEI可维持病情稳定。2 结果 2.1疗效判定 痊愈：肌无力恢复正常；好转：肌无力症状及体征缓解：无效：病状及体征无变化。 2.2 结果 痊愈4例，好转6例，无效l例，死亡l例。3 护理3.1 抢救治疗阶段的护理 患者一出现吞咽困难、呼吸费力、气急、喉中分泌物多等，多为危象先兆，如果出现口唇紫绀，呼吸频率减慢(12次分)，应立即报告医生，做好气管插管接呼吸机的抢救准备，维持有效呼吸，建立切实有效的静脉通路，留置套管针，持续监测血压、心率、脉率、呼吸、体温、尿量、抽血查血气分析、血常规、血电解质和酸碱平衡、密切观察病情变化。3.1.1 保持呼吸道通畅 此类患者分泌物较多，应勤翻身，拍背，吸痰，吸痰时可先给气管内滴-糜蛋白酶及庆大霉素溶液稀释痰液，吸痰前先给予高流量氧气吸入片刻后再吸引，以免加重缺氧。吸痰动作要轻柔，防止损伤呼吸道粘膜，每次吸痰时间不超过15秒。3.1.2 气管插管接呼吸机期间的护理 密切观察患者生命体征、肤色、两侧胸廓起伏及双肺呼吸音是否对称，呼吸机与自己呼吸是否同步，防止脱管、堵管、扭管，保持呼吸机正常运转，加强气道湿化，湿化灌内加入无菌蒸馏水至标准刻度线处，温度维持在30一350C，吸入湿度在60-70，以维持呼吸道粘液一纤毛系统的正常生理功能，使痰液稀释，利于排出。3.1.3套囊的充气与放气 使用呼吸机时，可注入囊内3-5毫升空气以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜1。每24小时做短时间的气囊放气1次，停机观察期间气囊放气以减轻对气管壁粘膜的压迫。3.1.4拔管后的护理 应注意观察患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，必要时复血气分析。3.2心理护理 本类患者大多出现恐惧、焦虑、不安全感。恐惧与各种抢救仪器的使用及连接各种管道有关；烦躁、焦虑与用药及交流障碍有关；不安全感与机械通气有关。护理措施：通过各种护理工作解除患者身体的不适，主动为患者提供服务，缓解敌对情绪，使患者愿意与人交流，医护人员精湛的技术、高度的责任心并始终保持呼吸机的良好性能，身边留家属或护士陪伴，可以增加患者在呼吸机治疗期间的安全感，减少恐惧与焦虑，运用心理学知识，提高心理护理质量。33 肌无力的护理 肌无力及感觉有痰无法咳出是本病的典型体征。护理措施：正确采用叩背、稀释痰液、有效吸痰保持呼吸通畅，减轻患者不适，帮助患者平稳渡过危险期，帮助患者翻身，根据患者的肢体摆出合适的体位，并采取后背及腿下垫软枕防止褥疮，增加舒适感，每日定时按摩肢体，并做肢体的被动运动，随着病情的好转，可指导患者自已做肢体运动并逐渐增加活动量。3.4 鼻饲护理 重症肌无力危象患者因吞咽困难，气管插管不能进食，应在发病72小时后插胃管开始鼻饲，以保证营养供给，增强机体抵抗力。选择弹性适中的硅胶管，根据病情选择营养合理的流质，流质食物为牛奶，果汁、菜汤、鱼汤、肉汤等。每次鼻饲量为150200毫升，每4小时1次，流质温度为3841，鼻饲前确认胃管已在胃内方可注入流质，鼻饲时速度要缓慢，以3050毫升分钟为宜，防止食物逆流引起误吸。每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，以免食物在胃管内发酵、变质，胃管每月更换1次，并由另一侧鼻孔插入，每天口腔护理2次，保持口腔清洁。3.5 用药期间的观察 抗胆碱酯酶制剂是治疗重症肌无力的常用药物。观察抗胆碱酯酶药物的疗效及毒副反应，如出现唾液分泌增加，瞳孔缩小，腹泻，肌束颤动等症状，应停药。给药剂量应准确，防止用量不足或过量而致危象发生。对肌无力性危象先给新斯的明肌注，然后逐渐改为适量口服剂。对胆碱能性危象应立即停用抗胆碱酯酶剂，并静脉注射阿托品，直至腾喜龙试验阳性后，再给适量口服剂。大量应用皮质激素可产生高血压、高血糖、水钠潴留等副作用，注意观察患者有无腹痛、黑便或呕血，以了解有无发生胃肠道溃疡，本组由于使用了抗酸抑制剂，故无病例发生胃肠道溃疡。3.6 掌握非语言交流技巧 想说话：一方面是由于患者亟待解决的护理问题，比如口渴、有痰等；另一方面也足渴望与人交流的表现。护理措施：勤观察，