药物超敏综合征-DRESSPPT课件

-,1,药物超敏综合征,-,2,病史,患者男58岁2008.11.18-12.8因前列腺炎口服芦氟沙星胶囊、淋必泰(四季红、芙蓉叶、仙鹤草、大风藤、白茅根、连翘、三颗针等)-12.8始于背部起红疹，伴痒明显，停用上述药物-2-3天后面颊部起红疹伴肿胀发热(自予头孢拉定、病毒唑ivdrip*2天)-4-5天皮疹泛发躯干上肢-12.18-21至洪湖中医院住院，诊断为荨麻疹原因待查：1.药物？2.接触性？，地塞米松针ivdrip及维生素C针、10%葡萄糖酸钙、清开灵、开瑞坦治疗。-12.20皮疹泛发全身。,-,3,同济医院诊疗过程,2008-12-22至2009-01-05（9+5天）因“全身起红斑、斑丘疹伴痒发热10多天，加重2天”在同济皮肤科及感染科（01-01转入）住院。住院期间高热7天，最高达40。,-,4,1988在洪湖人民医院确诊为黄疸性肝炎（丙肝），2月治愈，2004沙市第一医院确诊为前列腺炎，间断治疗。,既往史,-,5,血常规动态变化,-,6,-,7,生化动态变化,TP、ALB始终降低，肾功能、CK正常。,-,8,12-23肝胆脾胰彩超:1.胆囊多发息肉2.胆总管上段稍宽3.第一肝门多发实质性病灶(肿大淋巴结可能)。12-30肝胆脾胰彩超:1.肝脏肿大2.胆囊多发息肉3.胆总管上段稍宽4.第一肝门多发实质性病灶(肿大淋巴结可能)。,-,9,上腹部CT:1.双侧胸腔积液（少许）2.肝脾大，肝内胆管稍扩张。胸部CT：1.左上肺少许纤维化病灶2.纵隔、腋窝淋巴结增多增大3.右侧少量胸腔积液。,-,10,外周血涂片：晚幼粒细胞0.02，中性杆核0.07，中性分叶核0.15，嗜酸性粒细胞0.09，淋巴细胞0.31，单核细胞0.02，异型淋巴细胞0.34。,-,11,骨髓细胞学：增生活跃，中性粒细胞59.25%；嗜酸性粒细胞29.75%；淋巴细胞24.75%，其中异淋5.75%。诊断考虑嗜酸性粒细胞增多，原因及其它请结合临床考虑。,-,12,腹股沟淋巴结穿刺：镜下见血细胞外，成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞增生，部分细胞体积大，有溶解，少许组织细胞，余未见异常。,-,13,病理检查（右腰部）：角化过度，棘层增厚，细胞内及细胞间水肿，并有较多散在个别坏死角质形成细胞及胶样小体，基底细胞灶状液化变性。真皮乳头水肿明显，表皮下裂隙及水疱形成，真皮浅层血管扩张、充血，其周围较多淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润，并有较多红细胞溢出血管外，符合多形红斑（真表皮混合型）。,-,14,巨细胞病毒：IgG阳性，IgM阴性。EB病毒：抗衣壳抗原IgA、抗衣壳抗原IgM、抗早期抗原IgG均阴性，抗核抗原IgG(既往感染)、抗衣壳抗原IgG均阳性(既往感染)。乙肝全套:HBsAg、HbeAg定量检查均阴性，HBsAb、HBeAb、HBcAb定量检查均阳性。,-,15,血培养：无细菌生长。凝血功能：正常。ESR：16mm/H。免疫功能：IgM:2.60g/L，余正常。寄生虫全套：血吸虫、肺吸虫、囊虫、旋毛虫均阴性。抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体：均阴性。,-,16,入院治疗,甲强龙针60mgivdrip*7天，40mgivdrip*4天，泼尼松片40mg/天po*3天及抗感染、护肝降酶、退黄治疗，1.1转感染科治疗。住院期间患者诉全身大量脱屑，2009.1.5全身皮疹基本消退出院。,-,17,出院诊断,1.病毒性肝炎未定型急性黄疸期2.药物性肝病3.多形红斑,-,18,出院巩固治疗,泼尼松片40mg/天po，并每周减5mg肝泰乐2片tid，清肝胶囊5片tid，氯苯那敏，咪唑斯汀约09.1.14（第一次减量过程中）始于双上肢皮疹再发，并渐蔓延至全身，伴痒明显，口服氯苯那敏，咪唑斯汀，皮疹无明显消退,-,19,我科诊疗经过,09.2.1-2.16,-,20,体检,T:36.7，P:84bpm，R:21bpm，BP125/85mmHg，双腹股沟花生米大淋巴结肿大，活动可，无压痛，咽轻度充血，扁桃体无肿大。皮肤科检查:头面、颈、躯干、四肢皮肤干燥，见弥漫性浅红斑，呈网状分布，上覆糠枇样鳞屑，压之褪色，红斑间可见正常肤色皮肤，双手前臂红斑上见粟米大小红色丘疹。,-,21,辅助检查,血液分析WBC:11.4G/L,N:66.4%,L:23.2%,MONO:8.5%，MONO#:0.97*109。2月16复查WBC:8.2G/L,N:64.8%，L:22.6%，MONO:10.8%，MONO#:0.887*109。肝功能GPT:49U/T，余正常，2月16复查全正常。心肌酶谱LDH:338mmol/l,CK-MB:24.3U/L。IgE1428IU/ml。免疫功能C3:0.89g/l,CH50:20KU/L。,-,22,彩超：1.肝内实性病灶（血管瘤可能）2.胆囊多发息肉样病变。外周血涂片：中性分叶核明显增多，单核细胞相对增多，均可见中毒颗粒及空泡，余未见特殊。胸部CT、肾功能、电解质、RF、CRP、ASL、ESR、C-12大便常规、尿常规、HBV-DNA正常，HCV-RNA正常。,-,23,1、皮疹：多形红斑红皮病2、停用致病药物之后症状迁延2周以上3、体温384、肝功能损害5、血液学改变：白细胞升高52g/L(11*109/L)异形淋巴细胞34%（5%）嗜酸性粒细胞升高6.71*109(1.5*109）6、淋巴结增大,诊断依据,-,24,诊断,DRESS综合征（芦氟沙星胶囊，淋必泰胶囊引起可能性大）,-,25,治疗,入院后给予复方甘草酸苷，泼尼松片25mgpo*15天，维生素C针静滴，抗过敏（氯苯那敏氯苯拉明）及对症（中药药浴冷疗等）治疗。患者全身红斑丘疹基本消退，于2月16日出院。,-,26,-,27,是种潜伏期较长、严重、致死的特殊类型的药物反应，最早由Allday等于1951年报道，称之为过敏综合征。2001年日木厚生劳动省特种疾病研究班正式将其命名为药物超敏综合征。临床上主要表现为发热、皮疹、浅表淋巴结肿大及内脏受累，并伴有白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数升高。国外报道死亡率约10%，主要死于严重的脏器受累，尤其是暴发性肝炎致肝功能衰竭。,DRESS综合征,-,28,抗癫痫药(苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥和拉莫三嗪)；抗生素(磺胺药、头孢类抗生索、链霉索、柳氮磺吡啶、四环素类)；解热镇痛药(保泰松)；抗麻风病药(氨苯砜)；抗心律失常药(美西律)；抗痛风药(别嘌呤醇)；抗病毒药（拉米夫定、奈伟拉平、利托那韦、沙奎那韦)，金盐制剂等。近年来，关于服用常规治疗药物及接触化学试剂导致DRESS及HHV-6再激活的报道越来越多，严重影响患者病情的转归及预后。,导致DRESS综合征的药物,-,29,由药物及病毒再激活引发的T细胞介导的迟发型免疫变态反应，存在2个关键阶段：第1次高峰症状与药物过敏及免疫系统的改变相关，而第2次高峰症状与病毒(如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、人疱疹病毒再激活相关。,发病机制,-,30,初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害，多伴有颜面部肿胀，口周及口唇部可以出现伴有鳞屑的红斑或丘疹，但无Stevens-Johnson合征样的坏死性损害，皮损逐渐相互融合，发展成为红皮病。不同患者或同一患者的不同时期，皮损的形态有所不同。高热。淋巴结增大。外周血白细胞升高；出现异形淋巴细胞；嗜酸性粒细胞升高。脏器受累以肝脏为主，肾脏、中枢神经系统、肺等其他器官也可受累。主要死于肝功能衰竭。无粘膜损害或很轻,临床表现,-,31,5种,疹型,-,32,迟发性：多于开始服用致敏药物之后的3周至数月(平均4周)发病，原则上认为服药2周之内发病者不属于DRESS。症状迁延：临床症状于停用致敏药物之后仍持续存在，部分患者病情可进行性恶化，好转常需1个月以上。典型病例临床表现为双峰：具有药物过敏和病毒感染复合特征，有别于一般的药疹。,特点,-,33,1、某些特定药物之后迟发性发病，呈急速扩大红斑，多数患者进展为红皮病2、停用致病药物之后症状迁延2周以上3、体温384、肝功能损害（也可表现为肾脏、中枢神经系统、肺等其它重要脏器损害）5、伴有下列1项以上血液学改变：白细胞升高(11*109L)；异形淋巴细胞5%；嗜酸性粒细胞升高(1.5*109）。6、淋巴结增大7、HHV6再激活：双份血清HHV-6-IgG抗体增高4倍以上，分别于发病后14d以内及28d(或21d)以后外周血单核细胞或全血中HHV-6DNA定量明显升高。典型DHS具备上列全项，非典型DHS具备1-5项。,诊断标准,-桥本公二DIHS绎纬诊断基准2003，205（13）：951-954,-,34,1、传染性单核细胞增多症多以不规则发热（大多中度发热）、咽峡炎（弥漫性膜扁桃体炎，腭部瘀点）、淋巴结肿大（全身性）、皮疹（多形性，多发于躯干上肢），肝脾肿大为临床特征，手足部位的脱屑呈手套、袜套样。实验室检查:(1)淋巴细胞、单核细胞绝对值增多。且有异常淋巴细胞占淋巴细胞总数10以上。(2)血清嗜异凝集试验阳性（1:80以上)。(3)特异血清学检查阳性：抗衣壳抗原IgM、抗早期抗原抗体阳性。,鉴别诊断,-,35,2、川崎病好发于5岁以下婴幼儿不明原因发热，可持续5天或更长眼球结膜充血口腔黏膜改变：唇、口腔、咽部粘膜弥漫性潮红，杨梅舌肢端改变：手足硬肿、