泌尿外科学PPT课件.ppt

1,泌尿外科学,2,3,男生殖器解剖图,4,泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状和特点,5,局部和放射性疼痛,肾和输尿管疼痛膀胱疼痛前列腺疼痛阴囊痛,6,与排尿有关的症状,尿频尿急尿痛排尿困难遗尿尿失禁分类:真性尿失禁（完全性）、充盈性尿失禁（假性）、压力性尿失禁、急迫性尿失禁尿潴留：急性和慢性尿流中断,7,与尿液有关的症状,血尿：肉眼血尿（1ml/1000ml）、镜下血尿（3/hp）1）初始血尿：尿道、膀胱颈部2）终末血尿：后尿道、膀胱颈部或三角区3）全程血尿：膀胱或以上,8,与尿液相关症状,脓尿气尿乳糜尿晶体尿少尿或无尿、多尿。,9,尿道分泌物,血性分泌物黄色粘稠脓性少量无色或白色稀薄清晨或便后少量粘稠,10,男性性功能障碍,性欲改变ED射精障碍血精,11,泌尿、男生殖器的外科检查,肾检查输尿管检查膀胱检查阴茎阴囊及其内容物直肠和前列腺阴道检查,12,实验室检查,尿液检查。1）尿液收集2）尿沉渣3）尿三杯试验4）尿细菌学5）尿细胞学6）膀胱肿瘤抗原。肾功能检查。1）尿比重2）尿素氮、肌酐3）内生肌酐清除率4）ECT检查PSA前列腺液检查、精液分析,13,器械检查,导尿管尿道探条膀胱尿道镜输尿管镜和肾镜尿动力学前列腺细针穿刺活检,14,影像学诊断,B超X线检查：KUB、IVU、RP、AP、膀胱造影、DSA、淋巴造影、精道造影、CTMRA放射线核素显像ECT：SPECT、PET、PET-CT.,15,常用泌尿系造影的适应症及禁忌症,16,思考题,排尿困难尿失禁尿三杯实验,17,泌尿系统损伤,男性尿道损伤最多见，肾膀胱次之，输尿管最少见胸部、上腹部和腰部外伤（肾外伤）骨盆骨折（膀胱尿道外伤）警惕感染和休克的发生,18,肾损伤,肾质地脆，包膜薄，受暴力打击可引起损伤常是严重多发损伤的一部分病因开放性损伤闭合性损伤（最多见）自发性（病理性）破裂,19,肾损伤,肾挫伤肾包膜及肾盂粘膜完整肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂伤,20,111437_1260341636014.jpg,21,肾损伤晚期病理,尿外渗形成尿囊肿组织纤维化压迫致肾积水动静脉瘘或假性动脉瘤肾血管性高血压,22,临床表现,休克血尿血尿与损伤程度不一致疼痛腰腹部肿块发热,23,诊断,病史体格检查化验特殊检查B超CT排泄性尿路造影动脉造影（DSA）RP不主张,24,25,26,治疗,紧急治疗抗休克保守治疗（1）绝对卧床2-4周，2-3月内不宜参加体力劳动或竞技运动（2）密切观察生命指征、局部体征、尿液颜色、红细胞比容和血红蛋白（3）补液、营养、维持尿量（4）预防感染（5）应用止痛、镇静、止血,27,治疗,手术治疗（1）开放性肾损伤几乎均行手术探查（2）闭合性肾损伤手术指征1抗休克无效2血尿加重，血红蛋白和血细胞比容下降3肿块增大4腹腔脏器损伤可能,28,治疗,并发症处理尿囊肿或脓肿引流积水则行成型术恶性高血压行血管修补或肾切除动静脉瘘行修补持续性血尿行栓塞,29,膀胱损伤,开放性闭合性医源性,30,病理,挫伤膀胱破裂腹膜外型腹膜内型（自发性破裂）,31,临床表现,休克腹痛血尿和排尿困难尿瘘,32,诊断,病史和体检导尿试验X线平片膀胱造影CT,33,治疗原则,完全的尿流改道充分引流闭合膀胱缺损,34,治疗,紧急处理保守治疗引流710天手术治疗,35,尿道损伤,前尿道损伤后尿道损伤,36,尿道损伤,开放性和闭合性尿道损伤多见于男性解剖上男性尿道以尿生殖膈分为前、后尿道球部和膜部损伤多见,37,前尿道损伤病因及病理,尿生殖膈下筋膜与会阴浅筋膜之间留有一潜在性间隙，称为会阴浅间隙或会阴浅袋会阴筋膜分为浅深两层，浅层向前移行于阴囊肉膜，向上移行于Camper筋膜。深层向前延续于阴囊肉膜，阴茎浅筋膜、Scarpa筋膜，向后在会阴浅横肌后缘与尿生殖膈上、下筋膜愈着球部损伤时，尿液渗入会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁,38,前尿道损伤病因及病理,前尿道损伤多发生于球部球部尿道固定于会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起损伤球部损伤时，血液和尿液渗入会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时扩展到腹壁。会阴浅筋膜远侧附着于腹股沟，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会渗到股部,39,40,前尿道损伤病因及病理,尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部损伤相同,41,前尿道损伤临床表现,尿道出血疼痛排尿困难局部血肿尿外渗,42,前尿道损伤诊断,病史与体检导尿X线检查,43,前尿道损伤治疗,紧急处理压迫止血手术尿道挫伤与轻度裂伤留置导尿1周尿道裂伤导尿1周手术经会阴修补尿道断裂尿道修补或吻合留置导尿23周并发症处理（1）尿外渗（2）尿道狭窄,44,后尿道损伤,后尿道损伤病因及病理膜部尿道穿过尿生殖隔。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，膜部尿道撕裂。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。形成大血肿。尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀肮周围,45,46,后尿道损伤临床表现,休克疼痛排尿困难尿道出血尿外渗及血肿,47,后尿道损伤诊断,病史和体检骨盆挤压伤病人出现尿潞留，直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿前列腺尖端可浮动。X线检查骨盆前后位片显示骨贫骨折。,48,后尿道损伤治疗,1.紧急处理2.手术治疗尿道会师复位术局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘3.并发症处理,49,前、后尿道损伤的鉴别诊断,50,男性，36岁，半小时前被小汽车压过骨盆，患者面色苍白，腹痛，想排尿，但无尿排出，体检：脉搏120次/分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。首先考虑什么病？需要作那些检查以确诊？,51,思考题,尿漏实验肾挫伤骑跨伤腹膜内膀胱破裂肾损伤手术治疗原则腹膜内膀胱破裂/尿道球部损伤的临床表现,52,泌尿系梗阻,53,梗阻病因,机械性、动力性可以是先天的，也可为后天的上尿路梗阻，下尿路梗阻单侧，双侧完全，不完全急性，慢性,54,泌尿系梗阻病因,泌尿系梗阻跟年龄和性别有关肾：肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管、纤维束、肾下垂输尿管：异位开口、腔静脉后输尿管、管口返流、腹膜后纤维化、输尿管外病变、妊娠、医源性,55,56,泌尿系梗阻病因,膀胱尿道,57,病理生理,梗阻以上扩张，最终引起肾积水肾盂内高压，达到滤过压，尿液停止形成肾内血运正常，经四个途径，肾盂内压力下降，保护肾组织长期压迫，肾盂内压力升高，肾皮质血运减少，萎缩，发生肾积水下尿路梗阻的病理,58,梗阻的危害,梗阻、感染、结石、肿瘤、肾功衰竭,59,肾积水,尿液由肾盂排出受阻肾内高压肾盂、肾盏扩张肾实质萎缩,60,临床表现,先天性疾病的表现；结石、肿瘤、狭窄、结核的表现；妊娠的表现并发感染急性肾盂肾炎症状无尿肾功能衰竭,61,诊断,病史体检：除明确肾积水外，还要了解病因、部位、有无感染、肾功能情况。影像学检查,62,肾积水的处理原则,最根本方法：去除病因，肾功能损害较轻者常可恢复病情较重，暂时不能去除病因者，造瘘；不能去除，永久造瘘炎性狭窄或肿瘤压迫，双J管肾切除,63,64,良性前列腺增生,老年男性常见病,65,病因,两个前提：老龄和有功能的睾丸性激素改变和失衡各种生长因子的作用上皮和间质的相互作用,66,病理,起源于移行带（前列腺Ca为外周带）梗阻后排尿困难、尿潴留、膀胱输尿管反流，继发肾积水和肾功能损害。尿液的潴留可继发感染和结石。,67,68,69,70,71,72,临床表现,一般50岁后出现症状症状取决于：梗阻程度、合并症尿频：是最初的症状夜尿增多下尿路症状群:排尿困难、尿潴留、尿失禁（充溢性）其它合并症：血尿、结石、感染、肾积水、疝,73,诊断,老年男性、排尿困难直肠指检尿流率和动力学血清PSA超声检查,74,75,76,鉴别诊断,膀胱颈纤维化慢性炎症引起年龄轻前列腺不大前列腺癌前列腺硬psa高活检神经源性膀胱功能障碍有神经系统损害尿动力学检查尿道狭窄有尿道损伤感染史尿道镜,77,治疗,等待观察（WatchfulWaiting）药物治疗：5-还原酶抑制剂肾上腺素受体抑制剂手术治疗：开放手术经尿道手术其它治疗：热疗和支架,78,BPH的两类主要治疗药物,5还原酶抑制剂减小前列腺体积1受体阻滞剂作用于膀胱流出道：解除膀胱颈、前列腺的痉挛，减小尿道阻力，缓解梗阻症状作用于脊髓和膀胱：改善不稳定性膀胱，缓解刺激症状,79,尿潴留,病因机械性梗阻动力性梗阻治疗去除病因导尿造瘘,80,思考题,前列腺增生的病理生理改变前列腺增生的手术指征：残余尿50ml，出现肾功能损害，尿潴留，并发膀胱结石，反复血尿或感染。前列腺增生的鉴别诊断肾积水的原因,81,泌尿系结核,原发病灶：肺。感染途径：结核杆菌-肾-肾结核病灶-输尿管、膀胱、尿道-前列腺、精囊-输精管、附睾。病理：病理肾结核临床肾结核肾结核结节溃疡空洞脓肾钙化肾自截输尿管结核膀胱结核挛缩膀胱尿道结核,82,临床表现,早期无明显症状及影像学改变尿频尿急尿痛血尿脓尿腰痛和肿块男性生殖系结核全身症状,83,诊断,病史体检尿检查影像学检查IVU：虫蛀杯形消失空洞无功能膀胱镜检查,84,延误肾结核的诊断,满足膀胱炎的诊断男性生殖器的结核,85,鉴别诊断,非特异性感染血尿的特点,86,治疗,全身治疗：营养、休息、环境、避免劳累，药物治疗。手术治疗肾切除术的适应症。肾部分切除术、输尿管狭窄的手术、挛缩膀胱的手术。,87,男性生殖器结核,病理临床表现诊断治疗,88,思考题,附睾结核与慢性附睾炎的鉴别那些情况要想到肾结核肾结核的X线表现肾结核继发对侧肾积水的原因挛缩膀胱肾自截病理临床肾结核,89,尿石症,90,影响尿路结石形成的因素,流行病学因素年龄性别职业种族饮食气候疾病水分摄入尿液因素（1）形成结石物质排出过多（2）尿pH改变（3）尿量减少（4）尿中抑制晶体形成和聚集物质含量减少(5)尿路感染解剖结构异常,91,尿结石成分及其性质,草酸钙结石磷酸钙结石磷酸镁铵结石尿酸结石胱氨酸结石纯尿酸结石在X线下不显影,92,病理生理,与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关,93,94,95,96,上尿路结石,临床表现：与活动有关的血尿和疼痛。恶心呕吐、膀胱刺激症。肾积水、尿毒症。,97,诊断,1.病史和体检：与活动有关的血尿和疼痛，肾绞痛2.实验检查：尿常规，与代谢有关时测血尿电解质3.影像学检查1）泌尿系平片：95结石可见、正侧位2）IVU：结石、积水、肾功3）B超：透X线结石、肾结构4）CT：小结石、肾皮质4.内镜5.ECT,98,99,100,101,治疗,病因治疗保守治疗体外冲击波碎石,102,治疗,输尿管镜取石或碎石经皮肾镜取石或碎石腹腔镜输尿管取石开放手术,103,双侧尿路结石手术治疗原则,双侧输尿管一侧输尿管、对侧肾双侧肾结石急性完全梗阻,104,预防,大量饮水调节饮食特殊性预防草酸盐感染性别嘌呤醇甲旁亢,105,膀胱结石,原发性结石已少见临床表现：排尿突然中断伴刺激症状诊断：典型症状X线（B超）膀胱镜治疗：膀胱镜下碎石、切开取石,106,107,尿道结石,绝大多数来自肾和膀胱临床表现：排尿困难伴尿痛，急性尿潴留伴会阴疼痛诊断：体检B超(X线）治疗：尽量不做尿道切开取石前尿道结石直接取石、碎石后尿道结石推入膀胱后处理,108,思考题,肾绞痛体外震波碎石结石预防的原则上尿路结石的手术原则影像学检查在结石诊断中的应用,109,泌尿、男性生殖系统感染,致病菌发病机理,110,诱发感染的因素,梗阻因素抗病能力下降医源性因素解剖学因素,111,感染途径,上行感染血行感染淋巴感染直接感染,112,诊断方法,尿标本的收集尿液镜检细菌培养定位检查影像学检查,113,治疗原则,明确感染的性质鉴别上尿路还是下尿路明确血行感染还是上行感染明确有无梗阻因素检查有无泌尿系感染的诱发因素测定PH值抗菌药物的正确使用,114,急性肾盂肾炎,致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗,115,肾积脓,致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗,116,肾皮质多发性脓肿,致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗,117,肾周围炎,致病菌好发因素临床表现辅助检查治疗,118,急性细菌性膀胱炎,致病菌病因临床表现治疗,119,慢性细菌性膀胱炎,致病菌病因临床表现治疗,120,非淋球菌尿道炎,致病菌病因临床表现治疗,121,淋球菌尿道炎,致病菌病因临床表现治疗,122,急性细菌性前列腺炎,病因临床表现直肠指检前列腺按摩治疗,123,慢性细菌性前列腺炎,病因临床表现直肠指检前列腺按摩治疗,124,慢性非细菌性前列腺炎,病因临床表现直肠指检前列腺按摩治疗,125,急性附睾炎,病因病理临床表现主要鉴别治疗,126,慢性附睾炎,病因病理临床表现主要鉴别治疗,127,思考题,正常菌群上行感染肾周脓肿诱发泌尿系感染的因素女性比男性尿路感染高发的原因,128,女性比男性尿路感染高发的原因,尿道短与肛门口及阴道口近慢性妇科疾病老年尿道粘膜退化抗菌能力下降,129,肾癌(renalcarcinoma),130,病因,尚未完全明了第3对染色体短臂的缺失与易位有关有家族性发病倾向,131,病理,来源于肾小管上皮细胞类圆形的实性肿瘤，常有假包膜形成分类：2004年标准，透明细胞癌常见分级：高分化、中分化、低分化转移主要是通过血运至肾静脉、下腔静脉形成癌栓转移到肺，淋巴最先到肾蒂淋巴结,132,临床表现,早期缺乏典型症状，多在体检时发现“肾癌三联征”非早期症状10%1).血尿：无痛性全程肉眼血尿2).疼痛：压迫肾包膜或绞痛3).肿块：双手合诊时，肿块触诊更为清晰副瘤综合症10-40%转移症状30%,133,134,诊断,B超检查X线检查CT检查MRI检查,135,推荐采用2002年AJCC的TNM分期分期原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾内，最大径7cmT1a肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径4cmT1b肿瘤局限于肾内，4cm肿瘤最大径7cmT2肿瘤局限于肾内，最大径7cm,136,T3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤浸润超过肾周筋膜,137,区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移远处转移（M）MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移,138,表-32002年AJCC肾癌临床分期分期T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN0M0,139,T3cN0M0T3cN1M0T4N0M0T4N1M0任何TN2M0任何T任何NM1,140,治疗,手术治疗：根治性肾切除术，保留肾单位的肾部分切除术，腹腔镜手术免疫治疗靶向治疗微创治疗放疗不敏感。化疗无满意效果。,141,预后,术后5年生存率为35-40%,10年生存率为1730.影响预后因素：最主要的是肿瘤分期，还有病理分级，全身症状，其他生化指标,142,肾盂肿瘤,病理：多数为移行上皮细胞乳头状肿瘤，常有早期淋巴转移，鳞癌少见。临床表现：间歇性无痛性肉眼血尿，腰痛，全身症状诊断：尿脱落细胞检查，IVU，膀胱镜，B超，CT，MRI，输尿管镜检查治疗：手术切除肾及输尿管全长，包括输尿管开口的膀胱壁。预后：五年生存率30%60%,143,膀胱肿瘤病因,环境与职业：萘胺、联苯胺4-氨基酸双联苯吸烟膀胱慢性炎症或长期异物刺激其他：色氨酸代谢异常，癌基因激活和抑癌基因缺失,144,膀胱肿瘤病理,组织类型：95%上皮性，多数为乳头状癌分化程度：1973年分类，2004年分类生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润性癌浸润深度：TisTaT1T2aT2bT3aT3bT4,145,膀胱肿瘤,膀胱侧壁和后壁最常见，其次三角区和顶部。主要是深部浸润，淋巴转移常见血行转移多在晚期,146,临床表现,无痛性肉眼血尿，可自行“好转”，出血量与肿瘤大小、数目、恶性度不一致膀胱刺激症状全身症状，下肢浮肿、贫血、体重下降、衰落等,147,诊断,任何成年人出现无痛性血尿时都要想到有泌尿系肿瘤的可能，且膀胱癌尤为多见尿查脱落细胞膀胱镜超声检查、IVU、CT、MRI,148,149,150,治疗,Tis:肿瘤分化良好，可单用膀胱灌注化疗或BCG，但要严格随访TaT1: