Graves眼病诊断与治疗

默克甲状腺论坛中国沈阳2009年5月23日Graves眼病的诊断与治疗LuigiBartalenaInsubria大学意大利Varese,Graves眼病在Graves病中的发病率,%Gravs病患者,3-5%,Gravesophthalmopathyandqualityoflife,LimitationsindrivingReducedSocialorleisureactivitiesself-confidenceisolation,Patients(%),Terwee,1998,GO的发病机制:甲状腺和眼的共同抗原学说,Wiersinga,TEM2002,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology2006,GO发生发展的危险因素,Graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成,Cawood,JCEM2007,EUGOGO关于甲状腺功能和GO的推荐(1),所有GO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能(III,B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要(IV,C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每4-6周）是非常重要的(IV,C),Bartalena121:284-90,急性Graves眼病的诊断标准,症状无法解释的视力减退单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史体征明显角膜浑浊视乳头水肿,Wiersinga155:387-9,非急性Graves眼病的诊断标准,症状近1-2月出现畏光严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化近1-2月出现复视体征眼睑挛缩眼睑/结膜异常水肿或充血因复视而引起头部倾斜,Wiersinga155:387-9,Graves眼病的客观与主观临床评估特点,客观特点睑裂突眼眼外肌功能角膜状况眼内压视神经功能,主观特点软组织变化主观复视评分患者的自我评价,复视的主观评分标准,DerivedfromBahn16:391-407,GO的活动度和严重性,Wiersinga,TEM2002,GO临床活动度评分(CAS),自发的眼球后疼痛眼球活动后疼痛眼睑红斑结膜充血球结膜水肿泪阜水肿眼睑水肿,Mourits,1989,revisedin1992,CAS3=活动性GO,Graves眼病轻至中重度分级,BartalenaDM:糖尿病,口服糖皮质激素与眶放射治疗联合疗法比单一一种治疗方法更有效,眼病指数,Bartalena,JCEM1983;Marcocci,JEI1991,治疗GO的新疗法,TNF-,IL-1与anti-cytokines对眶成纤维细胞的影响,Cawood,EJE2006,TNF-,IL-1与anti-cytokines对脂肪生成的影响,Cawoood,EJE2006,依那西普(TNF-拮抗剂)治疗GO:一个初步研究,Paridaens,EYE2005,10例轻中度GO患者依那西普25mg每周两次，疗程12周随访:18个月,平均突眼程度无差异60%中度受试患者症状有显著改善3例患者GO加重,利妥昔单抗,嵌合体单克隆抗体抗CD20抗原(主要在B细胞表面表达)影响:CD20+B细胞减少可能的机制:补体依赖的细胞毒性;抗体依赖的细胞毒性;诱导凋亡应用:B-cellCD20+非霍奇金淋巴瘤,自身免疫性血细胞减少症,系统性红斑狼疮,Wegeners肉芽肿病,特发性膜性肾小球肾炎,风湿性关节炎,天疱疮,多发性硬化,利妥昔单抗治疗GO:一例开放的非随机试验,P(ANOVA)利妥昔单抗vs糖皮质激素:*NS,*0.05,Salvi,EJE2007,生长抑素受体表达于GO的眶成纤维细胞与淋巴细胞,淋巴细胞,成纤维细胞,Pasquali,2000&2002,奥曲肽白细胞共同抗原相关蛋白对临床活动度评分(CAS)及其它眼部参数,Dickinson,JCEM2004,最近随机对照试验数据不支持现有的生长抑素类似物治疗GO能够结合所有生长抑素类似物受体亚型的生长抑素类似物(例如,SOM230)疗效可能会更好,Bartalena,JCEM2004,评论：生长抑素类似物治疗Graves眼病：会像橡胶子弹一样反弹吗？,生长抑素类似物SOM230或奥曲肽对眶前细胞增生的影响,Cozma,AmJPhysiolEndocrinolMetab2007,甲状腺全切,原理:去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益缺点:虽然甲状腺切除GO