新生儿复苏指南目标和原则.ppt

2011年版新生儿复苏指南解读,1,自2005年美国心脏协会综合了人们对新生儿窒息复苏的研究成果，发表了2005新生儿窒息复苏指南，新生儿复苏已于国际接轨。近年来，国际上对新生儿复苏的许多争议性问题进行了大量多中心询证医学研究，许多方面取得了共识，并且于2010年专家组修订了新生儿复苏指南，2011年正式出版。,2,关于窒息国内概况窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿主要死亡原因。近年国内有关报道，其发生率占活产数的5-10%，有的高达20%，新生儿窒息死亡率为4-5。国外概况美国20年前使用Apgar评分诊断标准，发生率仅为12.2，自1997年采用严格的诊断标准后，目前发生率仅为1.1，新生儿窒息死亡率0.1。,3,关于窒息的诊断,国内Apgar评分为诊断标准，高水平医院增加血气指标。其扣分顺序一般为：肤色呼吸肌张力反射心率复苏成功，得分顺序一般为：心率肤色呼吸反射肌张力国外诊断标准十分苛刻：1、生后超过5分钟Apgar评分仍为0-3分；2、严重代谢性或混合性酸中毒；3、早期出现神经系统症状，如惊厥、昏迷、肌张力低下等；4、出现多脏器功能障碍。以上必须同时具备。,4,窒息的病因产前1、母体因素：妊娠糖尿病、妊娠高血压、妊娠中、晚期出血、既往死胎或新生儿死亡、年龄、服药史等2、胎儿因素：过期妊娠、多胎妊娠、胎儿大小与孕期不符、羊水、脐带、胎盘异常等;产时1、产程异常：早产、急产、滞产（超过24小时）、急诊剖宫产等2、胎儿异常：巨大儿、持续胎儿心动过缓、胎心图形可疑3、其他：羊水胎粪污染、羊膜炎、胎膜早破（超过18小时）、脐带脱垂、胎盘早剥等；产后胎粪羊水吸入，颅内出血，严重畸形如中枢神经系统、心血管系统、膈疝等,xxx,5,窒息的病理生理变化原发性呼吸暂停给予触觉刺激可改善继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,6,指南目标和原则,一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场;二、加强产儿科合作,在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论;在产床前等待分娩及实施复苏;负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡;,7,指南目标和原则,三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化,以进行不断的培训、复训、定期考核,并配备复苏器械;各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士(师)及麻醉师组成的院内复苏领导小组;,8,指南目标和原则,四、在ABCDE复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤:(1)快速评估和初步复苏;(2)正压通气和氧饱和度监测;(3)气管插管正压通气和胸外按压;(4)药物和(或)扩容。,9,复苏准备人员,每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。复苏小组每个成员需由明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。,10,xxx,复苏准备设备和药品,新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,11,吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管20ml注射器婴儿复苏气囊面罩听诊器,氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台,xxx,12,13,推荐产房配备：,脉搏氧饱和度仪,T-组合复苏器,14,药品,肾上腺素1：1000扩容剂0.9%生理盐水一般不推荐使用碳酸氢钠,xxx,15,窒息复苏的流程复苏的基本程序评估措施决策评估主要基于呼吸、心率、氧饱和度（肤色）3个体征，通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步是否有效，其中，心率对于决定进入下一步是最重要的。,xxx,16,复苏步骤(一)快速评估(二)初步复苏(三)正压通气(四)喉镜下经口气管插管(五)喉罩气道(六)胸外按压(七)药物,17,18,19,（一）快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标:(1)足月吗?(2)羊水清吗?(3)有哭声或呼吸吗?(4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否”,则进行以下初步复苏,20,快速评估的两个目的：羊水清时决定是否需要复苏羊水粪染时决定是否需要气管插管、气管内吸引胎粪（新生儿有无活力：呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率100次/分）,xxx,21,（二）初步复苏,保暖（早产儿尤为重要）摆正体位（鼻吸气位）清理气道*擦干并刺激呼吸（拍打或弹足底、轻柔摩擦背部）（旧指南：保暖体位擦干吸引和刺激）注意；对继发性呼吸暂停的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。,xxx,22,早产儿保温,干燥、温暖的床单预热的床垫增加环境温度辐射热保温装置化学保温装置用塑料包裹法早产儿(100次/分则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,26,无活力,气管内吸引供氧，监测心率插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管将气管插管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引如果必要重复操作,27,胎粪吸引方法,2005年指南：国内多采用气管导管内吸引管吸引。2011年指南强调胎粪吸引管吸引。胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，边退管边吸引，3-5秒钟撤出，必要时重复插管再吸引。,28,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管导管从气道吸出胎粪,29,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,30,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,31,保持呼吸道畅通、评估贯穿于复苏的全过程。,32,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,（三）正压通气,33,适应证,患儿生后无呼吸或喘息样呼吸有呼吸但心率低于100次/分常压吸氧下持续中心性紫绀,34,关于用氧的推荐,在产房添置空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪无论足月儿或早产儿,正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复苏,早产儿开始给30%40%的氧用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度,使氧饱和度达到目标值,35,关于用氧的推荐,如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意,应当考虑氧浓度提高到100%脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中间表面)。在传感器与仪器连接前,先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。,36,复苏气囊的类型,气囊面罩正压通气,37,自动充气气囊：氧气量的控制,没有接储氧器时只能输送40%浓度的氧气给患者,38,使用复苏囊前应,检查减压阀是否完好？面罩大小是否合适气囊是否漏气？是空气复苏还是氧气复苏？,39,(1)通气压力需要2025cmH2O,少数病情严重的初生儿可用23次3040cmH2O压力通气,以后通气压力维持在20cmH2O。(2)频率4060次/min(胸外按压时为30次/min)。(3)有效的正压通气应显示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,气囊面罩正压通气,40,气囊面罩正压通气,(4)如正压通气达不到有效通气,需检查：面罩和面部之间的密闭性,是否有气道阻塞（可调整头位,清除分泌物,使新生儿的口张开）气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或超过下颌。,41,气囊面罩正压通气,(5)经30s充分正压通气后,如有自主呼吸,且心率100次/min,可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分,或心率100次/min,须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气,并检查及矫正通气操作。如心率2min)可产生胃充盈,应常规经口插入8F胃管,用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。(7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250ml),使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。,43,正确测量胃管长度,44,经口插胃管,从口而不是鼻插入胃管(恢复通气)连接20mL注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,45,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。可延长供气时间（如需）,46,47,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障.,急救备用：自动充气式气囊,48,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现:,新生儿病情好转的表现:,49,(四)喉镜下经口气管插管,指征：需要气管内吸引清除胎粪时。气囊面罩正压通气无效或要延长时。胸外按压时。经气管注入药物时特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。,50,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定。导管剪短至1315cm。,选择适当的气管导管,51,气管内插管,右手持管等待声带打开,插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试,52,确定导管位置正确的方法,胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、肤色和新生儿反应好转。,53,(五)喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置,54,喉罩气道指证,新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效,气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气。小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征。体重2000g。,55,喉罩气道方法,喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔,并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方,经向喉罩边圈注入空气约23ml后,扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,56,适应症：100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正压通气的同时进行胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行,（六）胸外按压,57,方法：拇指法、双指法部位：胸骨下段1/3，避开剑突力量和深度：胸廓前后径1/3频率：每分钟90次按压和30次人工呼吸,胸外按压,58,胸外按压：按压位置,按压胸骨下三分之一段避开剑突,2000AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,59,按压方法,60,胸外按压：方法,下压的时间短于松开的时间,2000AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,61,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,2000AAP/AHA,62,胸外按压：心率持续低于60次/分,重新检查以下步骤的有效性：人工呼吸胸外按压气管插管注入肾上腺素考虑是否有以下症状：低血容量严重代谢性酸中毒,xxx,63,（七）药物,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,64,应用肾上腺素的指征,心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后,心率持续60次/min。,65,肾上腺素的剂量和给药途径,首选脐静脉导管(或脐静脉)注入。推荐的静脉给药剂量是每次0.010.03mg/kg。气管内给药：如气管内给药应增加剂量至0.05-0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚需进一步研究。不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1：10000（0.1mg/ml）。浓度为11000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险,66,通过脐静脉给药,放置脐静脉导管,静脉给药的最好途径3.5F或5F端孔导管无菌操作,67,静脉通路的替代方法,气管导管骨髓内给药(门诊环境下常用),68,给肾上腺素:反应不良(心率60次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,69,扩容的指征,如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,70,扩容:剂量和途径,推荐溶液=生理盐水可接受溶液=乳酸林格氏液或Rh阴性O型血推荐剂量=10mL/kg推荐途径=脐静脉推荐准备=用大注射器吸入准确的剂量推荐速度=5-10分钟以上,71,扩容有效的指征,心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容(剂量10mL/kg),72,如按复苏流程规范复苏，患儿情况无改善原因和处理,73,不能开始自主呼吸,考虑颅脑损伤(缺氧缺血性脑病)严重酸中毒,先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制,74,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气，无胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题：,75,气道机械梗阻：如先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道或经鼻腔插入气管导管。其他畸形如喉蹼、先天性甲状腺肿，必要时气管切开。肺功能受损：气胸、先天性肺发育不良、先天性肺炎等。强调：先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病，故无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。,76,终止复苏,在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。,77,第四部分复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护,包括:(1)体温管理;(2)生命体征监测;(3)早期发现并发症;(4)继续监测维持内环境稳定包括:氧饱和度、心率、血压红血球压积、血糖血气分析及血电解质等,78,第五部分早产儿复苏需关注的问题,一、体温管理二、对极不成熟早产儿,缺乏肺泡表面活性物质