困难气道的处理医学PPT课件.ppt

对困难气道的的认识,.,病例,患者，男，34岁，172cm,体重75Kg。术前诊断：下颌骨骨折拟行下颌骨切开复位内固定术。查体：基本生命体征平稳，心肺（），下颌骨骨折段错位明显，颞下颌关节病变，张口度一横指。,讨论,困难气道的危害性及发生率困难气道的定义困难气道的原因困难气道的评估预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理,一、困难气道的危害性,麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致主要原因：呼吸道梗阻困难插管插管误入食管。困难气道的发生率在1%5%之间。,.,一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代),英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚Hollland发现109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%美国ASA报告1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）其中,约85%为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）,二、困难气道的定义,1993年ASA困难气道的定义：困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的患者无法维持SpO290%以上喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。,.,2003年ASA对气道管理策略做了修改,气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。,三、困难气道的原因,困难气道的发生有多方面的因素也有不同的分类方法,按病因分类,气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。,下颌退缩,下颌退缩与困难插管有关下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位,按病因分类,因疾患或创伤致解剖结构畸形许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。,颌面部的肿瘤,内分泌疾病肢端肥大症,扁桃体肥大,甲状腺肿,创伤后致解剖结构畸形口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。,按路径分类,有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。,口腔或鼻腔口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。,咽腔和喉腔主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物(息肉、肿瘤)、疤痕等造成声门移位等。通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。,肿瘤和囊肿-头与颈,喉息肉&喉乳头状瘤,感染,会厌炎&会厌脓肿,气管气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄气管内肿瘤阻塞气道因邻近部位肿瘤压迫：甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。,四、困难气道的特殊检查,上下切牙间距张口度：指最大张口时上下切牙间的距离。正常值应3.5cm；3cm，有困难气管插管的可能。,下颌骨长度主要为下颌体的长度。下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。,甲颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。,甲颏间距在66.5cm之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管小于6cm（3指），则无法用喉镜进行插管如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的锐角加大，妨碍其直线排列,胸颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突-胸骨上缘切迹间的距离。,此距离小于12.5cm，插管有困难。,颈部的活动度指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围正常值大于90度小于80度，插管有困难。,头颈部运动(寰枕关节),头部活动度插管时轴线直线排列的重要因素活动度减少可导致面罩通气困难评估时病人坐直并屈/伸头部，同时保持颈椎棘突处于中立位.如果活动度受限，插管可能困难,6.口咽结构的暴露度(MALLAMPATI评分),进行评估时病人处于坐位将口尽量张到最大，伸出舌头不能发声!根据咽腭弓、软腭和悬雍垂的可见度对气道分级,MALLAMPATI评分(SAMSOONANDYOUNGMODIFICATION,I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住Iii级:可见软腭和硬腭Iv级:只可见硬腭,MALLAMPATI评分,简单易行很普及但只能预测50%的困难插管假阳性高假阴性高,喉头显露分级,级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和部分声门级：仅能看见会厌级：看不到会厌级、级一般无插管困难级：可能存在插管困难级：非常困难,新的气道检查方法,甲颏距离颞颌关系活动度张口度Mallampati评分头颈部活动度喉镜显露分级,新的气道检查方法,颞颌关系活动度的检查检查是否能将下颌骨牙前伸超出上颌骨牙,新的气道检查方法,检查下颌间隙的长度和顺应性,检查颈部的长度，粗度和运动范围,通气困难的可能性,可从病人的病史中找到线索:以前的麻醉记录鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻肥胖病人的大舌体阻碍气道开放,且粗而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作,.,通气困难的可能性,先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合症慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周围脓肿此外,血肿、肿瘤、甲状腺肿和放疗,困难气道所需的各种器械设备和解决困难气道的技术,直接喉镜下插管经鼻盲探插管纤维光导喉镜引导插管逆行引导插管喉罩引导插管光索引导插管盲探气管插管装置引导插管,插管技术,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,Doubleangle,不同的可视喉镜,可视喉镜,可视喉镜,可视喉镜和支气管镜具有以下优点,掌握操作技巧快，学习时间较短；2.口内结构可清晰呈现在屏幕，便于教学和科研；3.操作者与患者之间可保持一定的安全距离，减少交叉感染；4.显著改善声门显露分级，接近99%的患者声门显露分级可达到级（Cormack-Lehane分级5.气管插管时间变得更短，成功率更高，食管插管率更低；6.适用于颈椎损伤病例；7.操作力量更轻，损伤更小，血流动力学变得更加平稳。,光束,食管气管引导管,光索,电源盒,盲探气管插管装置,椭圆形开口,斜面为30角的填塞物,颈部光点,装置原理,盲探气管插管装置,逆行气管插管只能用于清醒气管插管，需保留患者自主呼