立足强化降脂-关注早期获益

,他汀治疗：立足强化降脂，关注早期获益2011血脂相关指南的启示,2011年多项涉及血脂管理相关指南发表,2011ESC/EAS脂质异常管理指南2011AHA/ACCF冠心病及动脉粥样硬化血管性疾病二级预防指南2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南2011ACCF/AHAUA/NSTE-MI管理指南2011ACCF/AHACABG指南,对照新指南反观临床实践：强化他汀治疗，我们走在正确的道路上,LDL-C依然是他汀管理的首要目标启动他汀治疗越来越积极他汀治疗的LDL-C目标值越来越低，强化他汀治疗受到推荐,2011ESC/EAS脂质异常管理指南强调：LDL-C是血脂管理的首要目标,通过脂质分析筛查CVD危险因素，LDL-C被推荐作为筛查和评估CVD危险因素的主要脂质类型(I类推荐，C级证据),LDL-C被推荐作为首要治疗目标(I类推荐，A级证据),EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,对照新指南反观临床实践：强化他汀治疗，我们走在正确的道路上,LDL-C依然是他汀管理的首要目标启动他汀治疗越来越积极他汀治疗的LDL-C目标值越来越低，强化他汀治疗受到推荐,他汀在冠心病人群中的探索：启动他汀治疗的胆固醇水平越来越低,CARE,LIPID,他汀种类,基线LDL-C水平,辛伐他汀,187mg/dL,普伐他汀,150mg/dL,普伐他汀,139mg/dL,立普妥,106mg/dL,4S,立普妥,98mg/dL,TNT,PROVEIT,即使LDL-C水平正常者，他汀治疗依然获益！,2011最新研究：LDL-C70mg/dl的AMI-PCI术后患者他汀治疗显著获益,主要不良心脏事件累积发生率,非他汀治疗组,他汀治疗组,P=0.024,14.5%,20.4%,PCI术后时间（月）,MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABG,KiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:166471,从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C70mg/dl的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响。,2011ESC/EAS血脂管理指南强调：大多CHD患者启动他汀无需考虑LDL-C水平,MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗所有LDL-C水平超过70mg/dl的CHD患者立即启动他汀治疗LDL-C水平70mg/dl的CHD患者在生活方式干预基础上可考虑他汀治疗,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,2011其他新指南一致推荐：高危患者启动他汀无需考虑LDL-C水平,在生活方式干预基础上，所有无禁忌症或无不良反应的患者均应处方他汀,CirculationpublishedonlineNovember3,2011JAmCollCardiol2011;57:192059,UA/NSTE-MI或血管重建术后患者，无论基线LDL-C水平和是否饮食控制，只要无禁忌症，均应给予他汀治疗,2011AHA/ACCFCHD及动粥性血管疾病二级预防指南,2011ACCF/AHAUA/NSTE-MI管理指南,对照新指南反观临床实践：强化他汀治疗，我们走在正确的道路上,LDL-C依然是他汀管理的首要目标启动他汀治疗越来越积极他汀治疗的LDL-C目标值越来越低，强化他汀治疗受到推荐,2011最新荟萃分析：强化vs.标准他汀治疗更多降低心血管事件,入选10项强化vs.标准他汀治疗的RCT研究，共41,778例患者，平均随访时间2.5年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估。,10%,P0.0001,CHD死亡+非致死性MI,非致死性MI18%,P0.0001；非致死性卒中14%,P=0.006,EuropeanHeartJournal(2011)32,14091415,最新混合治疗比较（MTC）荟萃分析：高剂量他汀更多降低心血管事件,入选47项他汀随机对照研究（其中11项为他汀直接对比），依据LDL-C降幅确定他汀剂量强度：低剂量：LDL-C降低30%；中等剂量：LDL-C降低30-40%；高剂量：LDL-C降低40%。评估终点：非致死性MI、卒中、冠脉血管重建、冠脉死亡、心血管死亡及全因死亡,R.A.Ribeiroetal.IntJCardiol(2011),doi:10.1016/j.ijcard.2011.10.128,高剂量vs.低剂量他汀：非致死性MI:28%(95%CI：18%-36%)血管重建:19%(95%CI：5%-31%)卒中:17%(95%CI：1%-32%),2011ESC/EAS血脂指南：冠心病患者LDL-C目标水平更低,极高危患者(确诊的CVD，2型糖尿病，1型糖尿病存在靶器官受损，中重度CKD或SCORE水平10%)，LDL-C目标水平48h启动他汀对MACE的影响。MACE定义为心源性死亡、非致死性MI、再次PCI、CABG。,IntHeartJ.2011;52:1-6,P=0.007,1.1%,3.8%,再次PCI发生率%,48h内启动他汀显著降低ACS后30天再次PCI,对13项研究的荟萃分析：PCI术前启动他汀显著降低围术期MI,入选13项研究共3341例接受PCI治疗患者，术前高剂量他汀治疗(1692例)vs.低剂量/无他汀治疗(1649例），围术期MI定义为CK-MB3XULN，30天主要不良心脏事件（MACE）定义为死亡、MI和目标血管重建。,44%,P0.00001,围术期MI,Circulation.2011;123:1622-1632.,2011ESC/EAS脂质异常管理指南对ACS患者尽“早”他汀治疗进行了明确推荐,推荐ACS患者入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,2011美国PCI指南推荐：PCI术前应尽早启动大剂量他汀治疗,J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineNov7,2011,PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）,新指南，新视角：关注更“早”，关注他汀获益时间,获益时间：从服药到出现临床获益所需要的时间,美国心脏杂志曾就他汀获益时间，在Braunwald博士参与主持下，专门召开圆桌会议，并为此发表专刊。,BraunwaldE,MD,KausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:4345,Ray和Cannon教授曾联合撰文认为：获益时间正成为临床选用他汀的重要评估指标,与获益需时更短的药物相比，获益需时更长的药物，意味着患者处于高风险状态的时日更多。依据获益时间选择他汀的种类和剂量，与依据LDL-C目标水平选择他汀一样重要。,KausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:4345,获益更早的药物，使患者更早脱离高风险状态,CritPathwaysinCardiol2005;4:4345,他汀研究显示，不同他汀获益时间不同,一级预防,二级预防,ACS,辛伐他汀,6月,6月,4月,12月,普伐他汀,6月,15月,12月,24月,1月,阿托伐他汀,1月,4月,1月,1月,14天,9月,15月,其他他汀,阿托伐他汀显示了更早的获益时间,1年后（ALLHAT，普伐他汀）,1个月（ASCOT，立普妥）,4个月（CARDS，立普妥）,1个月（AVERT，立普妥）,6个月（HPS-CHD，辛伐他汀）,1个月（PROVEIT，立普妥）,8个月（AtoZ，辛伐他汀）,高血压,糖尿病,冠心病,ACS,开始显示获益时间（曲线开始分离）,KausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:4345JeffreyL.Probstfield,etal.JAMA.2002;288:2998-3007,阿托伐他汀在多种人群均显示了更早获益,15-18个月（HPS-DM，辛伐他汀）,阿托伐他汀更早获益与独特的化学结构有关生成羟基化活性代谢产物,芳香基团能够生成羟基化活性代谢产物-阿托伐他汀所独有,立普妥化学结构：,R.PrestonMason,etal.AmJCardiol2005;96suppl:11F23F,羟基化活性代谢产物使阿托伐他汀具有更强的降胆固醇和降脂外作用,羟基化活性代谢产物，更强效降低胆固醇，阿托伐他汀70%的降胆固醇活性源于活性代谢产物羟基化活性代谢产物具有更强抗炎抗氧化作用，阿托伐他汀母化合物和其他他汀无法比拟羟基化活性代谢