心衰病人液体管理.doc

心衰的液体管理心衰的液体管理 心衰的液体管理心衰的液体管理 一。右心衰竭：腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝一。右心衰竭：腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝 脏肿大，水肿脏肿大，水肿, ,胸水胸水、腹水、腹水, ,紫绀。紫绀。 二。心力衰竭的药物治疗：二。心力衰竭的药物治疗： 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 l l 利尿剂利尿剂 lACElACEARBARB l-l-受体阻滞剂受体阻滞剂 l l 洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助） 三。利尿剂的适应证三。利尿剂的适应证 n 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂， 且应在出现水钠潴留的早期应用。且应在出现水钠潴留的早期应用。 n心功能心功能级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。 n 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制, ,临床状态稳定临床状态稳定, ,亦不能将利尿剂作为单亦不能将利尿剂作为单 一治疗。一治疗。 四。利尿剂的选择四。利尿剂的选择 n 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者, ,可选用噻嗪类可选用噻嗪类, ,尤其适用于尤其适用于 伴有伴有高血压高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100100/ /已达最大效应已达最大效应( (剂量效应曲剂量效应曲 线已达平台期线已达平台期),),再增量亦无效。再增量亦无效。 n 有明显液体潴留有明显液体潴留, ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂。袢利尿剂的剂量特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂。袢利尿剂的剂量 与效应呈线性关系与效应呈线性关系, ,故剂量不受限制。故剂量不受限制。 n 利尿剂不能作为单一治疗，一般应和利尿剂不能作为单一治疗，一般应和 ACEIACEI 及及 -受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 （一）用量不足（一）用量不足 n 液体潴留，降低液体潴留，降低 ACEACE反应；反应； n 增加使用增加使用 -受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 （二）不恰当的大剂量（二）不恰当的大剂量 n 血容量不足血容量不足 n 低血压低血压 n 肾功能不全肾功能不全 心衰的液体管理心衰的液体管理 五.液体潴留的评估液体潴留的评估 症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减 少，腹胀 查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张， 双下肢或全身水肿，腹水（移动性浊音）、胸水（叩诊异常浊音）。 辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP 升高。 六六. .记记 24h24h 出入量出入量 食物含水量食物含水量 水果含水量水果含水量 大便含水量大便含水量 七七. .监测体重监测体重 n 每日测定体重以早期发现液体潴留；每日测定体重以早期发现液体潴留； n 如在如在 3 3 天内体重突然增加天内体重突然增加 2kg2kg 以上，应考虑患者已有钠、水潴留以上，应考虑患者已有钠、水潴留( (可为隐性水可为隐性水 肿肿),),需加大利尿剂剂量。需加大利尿剂剂量。 八八. .限钠限钠 n 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要 n 要避免成品食物，因这种食物含钠量较高要避免成品食物，因这种食物含钠量较高 n 钠盐摄入钠盐摄入: :轻度心衰轻度心衰 2 23g/d3g/d 中中- -重度心衰患者应重度心衰患者应2g/d2g/d n 慎用盐代用品慎用盐代用品( (尤其肾功不全者尤其肾功不全者) )，因常富含钾盐，如与，因常富含钾盐，如与 ACEIACEI 合用，可致高血合用，可致高血 钾症钾症 九九. .限水限水 n 严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)130mmol/L)者，液体摄入量应者，液体摄入量应2L2Ld d 十十. .心衰的液体管理心衰的液体管理 慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时 n 在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生 n 对于对于 CHFCHF 患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化 n 如如 3 3 天内体重增加天内体重增加 2kg2kg 以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善 n 对于对于 CHFCHF 急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予 襻利尿剂，同时注意监测血钾襻利尿剂，同时注意监测血钾 慢性心衰急性加重期 收缩压肺淤血静脉用药 100+呋塞米血管扩张剂 85100+血管扩张剂正性肌力药 85快速扩容 85+血流动力学监测下补充 出现低钠血症时出现低钠血症时 n 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位 性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。 n 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴 留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗 应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 出现低血压时出现低血压时 n 无液体潴留无液体潴留, ,且有氮质血症且有氮质血症( (利尿剂过量、血容量减少利尿剂过量、血容量减少)-)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 n 有持续液体潴留有持续液体潴留( (心衰恶化心衰恶化: :终末器官灌注不足终末器官灌注不足)-)-应继续利尿，并可短期应继续利尿，并可短期 使用能增加肾灌注的药物如多巴胺使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 （类，类，C C 级）级） 对利尿剂的反应对利尿剂的反应 n 取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间 n 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速 度也快度也快 n 随心衰加重随心衰加重( (肠管水肿肠管水肿/ /小肠低灌注小肠低灌注) )，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低， 药物转运受损药物转运受损-需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量 n 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗 十一十一. .利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时 n 常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化 n 对策为对策为: :呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射 40mg40mg，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（101040mg/h40mg/h） n2 2 种或种或 2 2 种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用 n 或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺 100100250g/min250g/min 十二十二 心衰的液体管理心衰的液体管理 心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项 1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人 20- 30gtt/min，而严重心衰病人：成人20gtt/min，婴幼儿10gtt/min； 2.密切监测尿量、体重、血 K 等电解质； 3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制 钠盐，可导致低钠血症； 4.称体重：早餐前、穿相同的衣服称，通常使体重每日下降 0.5-1kg 左右； 十三。心衰液体管理过程中的注意事项十三。心衰液体管理过程中的注意事项 难治性心衰患者严格控制液体入量：24 小时总入量宜控制在 1500ml。24 小时总入量宜控制在1500ml。每日出入量应依据临 床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负 5001000ml，肺泡 性肺水肿应负 10001500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时 24 小时负平衡 15002000ml 也不为过； 十四。心衰液体管理过程中的注意事项十四。心衰液体管理过程中的注意事项 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超 过 0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在 13 天内体重增加 2kg， 则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理； 利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围 水肿消失）。 长期维持长期维持, ,监测体重监测体重 n 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳