内镜检查医学PPT

学习目标1掌握各种内镜检查的用途、适应证及禁忌证。2熟悉内镜检查的术前准备、操作方法及内镜下疾病的诊断。3了解各种内镜检查的特点及注意事项。第一节概述内镜诊断和治疗近30年发展的一门新兴学科消化内镜检查已有100多年的历史，至20世纪60年代才进入实用阶段。我国70年代初引进纤维内镜，至今已普及到县、区一级医院。约70的医院开展了多种内镜下的治疗工作。对胆、胰疾病的疗效可与外科手术媲美。内镜学是一门形态学科，内镜图象十分重要。（一）内镜（ENDOSCOPY）（二）世界内镜学术组织（三）我国消化内镜发展史（一）内镜（ENDOSCOPY）为经体表插入器械，窥视有关脏器的变化。早期用于诊断，目前已成为介入治疗不可缺少的工具之一。从最初的硬式内镜至纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜已有120多年历史。1硬式内镜（18051932年）2半可曲式内镜（1932）3纤维内镜（1957）4电子内镜（1983）5胶囊内镜（2000）6几种新型内镜（一）内镜1硬式内镜（18051932年）1805年，德国BOZZINE首先提出了内镜的设想，他通过内镜看到了子宫和直肠的内腔。1826年，法国SEGALES研制成功了膀胱镜和食道镜。1853年法国DESORMEAUX观察尿道、膀胱、直肠和子宫等器官。1868年，德国KUSSMAUL制成第一台食管胃镜。KUSSMAUL硬式内镜KUSSMAUL硬式内镜MIKULITZ硬式内镜2半可曲式内镜1932年，光学师WOLF和内镜学者SCHINDLER共同研制成功了一种半可曲式内镜（SEMEFLEXIBLELENSGASTROSCOPE）WOLFSCHINDLER半可曲式内镜3纤维内镜1957年，美国HIRSCHOWITZ制成了第一台纤维内镜（FIBROENDOSCOPE），使内镜进入纤维光学内镜的阶段。日本在1963年开始生产纤维胃镜。纤维内镜1983年，美国WELOHALLYN公司首先开发了世界上第一台电子内镜VIDIOENDOSCOPE，它将CCD片直接安放在内镜镜端，将光线转变为电能，经视频处理器处理后，直接在监视屏上显示图象。4电子内镜电子内镜2000年，以色列开发出第一台将图象连续发射至体外的医学照相机，它的外形酷似药品胶囊，故俗称胶囊内镜（CAPSULEENDOSCOPE）。这种内镜自动记录、自动排出，无需医生操作，患者痛苦小，尤其能发现目前还是消化道盲区的小肠病变。5胶囊内镜“胶囊内镜”全称为“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”。不需任何麻醉，患者只要服下一粒小小的“胶囊”，就能代替胃镜进行检查，并可检查胃部、大肠、小肠，清晰地拍到七八万张人体胃肠道病变情况的照片。胶囊内镜胶囊内镜相关链接胶囊内镜胶囊胃镜工作原理优点临床应用工作原理胶囊胃镜长约15厘米，比一般服用胶囊药品略大，前端为透明的球状，里面是一个微型数码摄像机和6盏闪光灯。可以在漆黑的消化道内拍出清晰的照片，胶囊胃镜检查前，被检查者须先禁食，病人服下该“智能胶囊”后，胶囊因胃肠动力自行在体内穿行，并摄下食管、胃和小肠、大肠的图像，图像通过传感器以数字的形式传输到病人随身携带的一个比香烟盒子略大的记录装置上。原理整个过程大概需要8至10小时，期间病人可离开医院正常工作、生活。时间到了以后，病人只需送回数据记录仪，医生根据记录仪内的近5万张照片，查看食道、胃、小肠、大肠的病变情况，最后，智能胶囊将自动排出体外。优点1患者在做胶囊胃镜时避免了传统胃镜检查的生理痛苦，只需吞入胶囊，任其在体内工作，没有丝毫感觉2胶囊在体内检查时，患者可以照常工作学习。通过胶囊胃镜检查的结果更加精细精确，简便易操作3可以自动选取最清晰的照片，过滤掉类似的。4胶囊胃镜为一次性医疗用品，一人一个，在消毒隔离病菌方面也让患者更放心。”5胶囊胃镜可以检查到以前根本检查不到的，近7米长的小肠内壁情况。临床应用首先舒适检查手段；满足耐受性较差的人群查病和高端人群查体，甚至可以为两三岁的儿童进行治疗。其次综合诊治手段；与其他消化道检查手段配合，以提高诊断准确率。第三同样是最重要的一点，小肠检查中突破手段，在传统检查方法不能达到的小肠内实现真彩图像检查6几种新型内镜染色内镜和放大内镜染色电子内镜检查技术是应用对比、吸收、功能、荧光等原理，在常规内镜检查的过程中，采用喷洒管在黏膜表面喷洒染料，来进一步观察病变。常用不吸收或吸收后对人体无害的色素包括靛胭脂、亚甲蓝、卢格氏碘溶液等。与常规内镜检查相比，染色内镜通过对比染色，使得病变显示更为清晰，有利于了解病变的程度和范围，再配合以放大内镜对发现的病变进行实体的放大，根据腺管开口的形态，初步鉴别消化道黏膜的良恶性病变，易发现早期癌或癌前病变，提高活检的准确率和阳性率，利于消化道黏膜癌的预防和早期治疗，提高病人的生存率和生存质量，尤其适合于不典型增生、糜烂、息肉、溃疡、黏膜白斑、肠上皮化生等病变。激光共聚焦显微内镜6几种新型内镜激光共聚焦显微内镜（CONFOCALLASERENDOMICROSCOPY，CLE）将激光共聚焦显微系统整合于传统内窥镜上，使临床医生能够在活体内直接观察到组织细胞学的变化，这在以往只能通过病理学家来证实。虽然染色内镜和放大内镜已经能够观察到胃肠道粘膜表面的详细结构，但是激光共聚焦显微内镜却能进一步发现粘膜下的病变，直接指导活检以及更为有效的内镜治疗。6几种新型内镜内镜窄带成像术内镜窄带成像NARROWBANDLMAJING,NBI是一种全新的内镜成像诊断技术，具备电子染色功能、放大功能，其突出优势在于既能对消化道粘膜表面的细微形态、结构显示，又可使普通内镜难以发现的病灶突显出来，能更加精确的引导活检、提高消化道癌及癌前病变的检出率。内镜超声检查术（EUS）6几种新型内镜内镜超声EUS是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，消灭或缩短超声源与成像器官之间的距离，并排除骨骼、脂肪、含气部位等障碍，一方面又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围临近脏器的超声图像。该技术自问世以来，技术不断革新和功能不断拓展，已填补了普通内镜、体表超声和CT等所不能覆盖的一些特殊适应证的空白。扇扫超声内镜能够实时诊断及监控穿刺针的前进方向和深度，使内镜超声引导下的细针吸细胞学FNA得以实现。内镜超声引导下的消化道囊肿造痰术使引流更精确减小了出血和穿孔的风险。即使是上消化道很徽小的肿瘤，内镜超声都能清晰地显示，而且内镜超声对胰腺肿瘤和黏膜下病变的大小和局部浸润范围有良好甚至精确的判断，是其他影像学技术难以比拟的。内镜超声检查术（EUS）6几种新型内镜亚太消化内镜学会（APSDE）世界消化内镜学会（OMED）泛美消化内镜学会（SIED）欧洲消化内镜学会（ESGE）（二）世界内镜学术组织20世纪50年代开始20世纪70年代纤维内镜20世纪80年代电子内镜20世纪90年代全国基层医院普及ERCP、介入治疗与国际接轨（三）我国消化内镜发展史（四）内镜的应用诊断方面观察病变如放大观察、电子染色、激光共聚焦扫描、逆行胰胆管造影药物ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCRETOGRAPHY，ERCP等；治疗方面异物取出或注射止血药物、癌瘤镜下注射术、食管静脉曲张结扎和硬化治疗术、食管狭窄扩张术、ODDI括约肌切开取石术、腹腔镜下子宫切除术、肾脏切除术、结肠癌切除术以及内镜下钻膜切除术ENDOSCOPICMUCOSALRESECTION,EMR,黏膜下剥离术ENDOSCOPICSUBMUCOSALDISSECTION,ESD等。应用自然管壁的内镜手术NATURALORIFICETRANSLUMINALENDOSCOPICSURGERY,NOTES进行胆囊切除术和阑尾切除术等。内镜除了对胃肠、胆管、胰管等部位进行检查治疗，尚可应用于呼吸系统、生殖系统、泌尿系统及胸腹腔病变等，形成一个崭新的诊治领域称为内镜学。第二节上消化道内镜检查一、上消化道内镜检查的适应证、禁忌证和并发症二、上消化道疾病的内镜诊断上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。上消化道内镜检查的适应证适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有1咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。2上消化道出血。3X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。4需随访观察的病变。5药物治疗前后的观察或手术后随访。6需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。上消化道内镜检查的禁忌证严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。休克、昏迷等危重状态。神志不清，精神失常。上消化道急性穿孔期。严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查上消化道内镜检查的并发症胃镜检查比较安全，并发症少，主要有喉头痉挛、下领关节脱臼、咽喉部损伤感染、腮腺肿大、贵门撕裂综合征MALLORYWEISS综合征等。严重者可引起心搏骤停、心肌梗死、心绞痛、食管和胃肠穿孔等。内镜检查方法检查前准备1禁食8小时。2向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。3麻醉咽部局麻，2利多卡因等。4镇静剂。5口服去泡剂二甲基硅油。6检查胃镜及配件。内镜检查方法检查方法循腔进镜动作轻柔避免暴力仔细观察不留盲区必要时活检。二、上消化道疾病的内镜诊断炎症7080，溃疡1020，肿瘤35，息肉、食管胃底静脉曲张、血管畸形、食管、贲门粘膜撕裂、憩室、异物、寄生虫等。（一）炎症1急性胃炎通常为胃粘膜充血、水肿、出血斑及表面附有脓性分泌物。（一）炎症1慢性非萎缩性胃炎可见红斑点状、片状或条状,黏膜粗糙不平，出血点/斑，黏膜水肿及渗出等表现。2慢性萎缩性胃炎可见黏膜红白相间以白为主，皱壁变平甚至消失，粘膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等基本表现。3特殊类型胃炎包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病。2慢性胃炎二溃疡1活动期可见圆形或椭圆形凹陷，直径多在0515CM之间，底部覆以白苔、血痴或血凝块周围黏膜充血、水肿，呈提状隆起。2愈合期溃疡缩小、变浅、表面薄内苔，边缘光滑整齐，周边水肿消失，再生上如上皮明显呈红色栅状，溃疡边缘可见黏膜皱壁向中央集中。3瘢痕期溃疡消失，为再生上皮覆盖再生上皮发红，呈栅状向心性呈放射状排列。二溃疡良性溃疡圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。二溃疡恶性溃疡深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。三肿瘤1早期胃癌镜下诊断困难，常表现为胃小凹隆起，凹陷或皱襞。三肿瘤2进展期胃癌常分四型，即BORRMANNI型息肉样癌BORRMANNII型溃疡型癌；BORRMANNIII型溃疡浸润型癌BORRMANNIV型弥漫浸润型癌。三肿瘤溃疡型癌主要发生在胃窦，一般较良性溃疡大而不规则，周边不整齐，底部不平，触之质硬，黏膜脆易出血。弥漫浸润型溃疡可有可无，而胃壁变得僵硬、增厚、扩张受限，缺乏蠕动，形成皮革胃，易被漏诊，应仔细加观察，多取活检，行病理检查确诊。第三节下消化道内镜检查一、下消化道内镜检查的适应证、禁忌证和并发症二、下消化道疾病的内镜诊断下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查以结肠镜应用较多，可达回盲部甚至末端回肠，结肠镜检查不明原因的便血、大便习惯改变，或有腹痛、腹块、消瘦、贫血等征象，怀疑有结肠、直肠及末端回肠病变者。钡剂灌肠或乙状结肠镜检查结肠有狭窄、溃疡、息肉、癌肿和憩室等病变，需进一步确诊者。转移性腺癌、CEA,CA199升高，需寻找原发病灶者。炎症性肠病的诊断与随诊。结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。行镜下止血、息肉切除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗阻等治疗。下消化道内镜检查的适应证肛门、直肠严重狭窄。急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。妊娠期妇女。严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。下消化道内镜检查的禁忌证主要有肠穿孔、肠出血、肠系膜裂伤及心脑血管意外等。另需注意口服20甘露醇肠道准备后行高频电凝时可引起肠道气体爆炸。下消化道内镜检查的并发症二、下消化道疾病的内镜诊断一炎症及溃疡结肠粘膜炎症由多种原因引起。包括寄生虫、阿米巴、结核、及溃疡性结肠炎ULCERATIVECOLITIS,UC、克罗恩病CROHNDISEASE,CD、缺血性肠炎及放射性肠炎等。一炎症及溃疡1肠结核多见于回有部，镜下可见环状分布的溃疡或淋巴组织增生引起的假息肉隆起，大小不等的结核结节或肿块凸人肠腔，表面高低不平，可使结肠变形。一炎症及溃疡2溃疡性结肠炎急性期肠黏膜充血水肿，分泌亢进，湿润，可有针尖大小的红色斑点和黄白色点状物，进一步发展可形成大小不等的溃疡，周围为炎症黏膜病变为对称性，有黏稠的分泌物或血性分泌物。肠腔痉孪、半月皱皱襞少在慢性期，发作时同急性期现象，但黏膜有假性息肉形成，很少有瘢痕狭窄。一炎症及溃疡3克罗恩病早期可见小结