骨科解剖及手术切口入路ppt课件

1,.,骨科解剖及手术切口入路,.,2,腋窝,顶由锁骨中13、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。外侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。,.,3,腋窝的内容物腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉），旋肱后动脉，旋肱前动脉腋静脉及其属支臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经，肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经，腋神经。腋淋巴结,.,4,.,5,肩关节是人体具有最大活动范围的关节。它是由肩肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节，胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。外层肌袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。在关节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。,.,6,.,7,.,8,在肩关节上方，有肩峰、喙突及喙肩韧带共同构成的“喙肩弓”保护,.,9,临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功能及稳定。由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。,.,10,临床上人工肱骨头置换手术时选用的肩关节前侧入路就是在图示位置切开关节囊进入,.,11,上臂,上臂浅层结构：臂前区有三条皮神经分布:臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经和肋间臂神经分布。臂后区有四条皮神经分布。臂外侧上皮神经，臂外侧下皮神经，臂后皮神经，前臂后皮神经。头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的桡侧和尺侧，,.,12,到达臂前区后，头静脉沿肱二头肌外侧沟上行，最后经三角肌与胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉;贵要静脉和前臂内侧皮神经走行于肱二头肌内侧沟的下半，它们在臂中点平面出入深筋膜，贵要静脉汇入肱静脉，或直接续干腋静脉。,.,13,上臂深层结构前臂前群肌有：肱二头肌，喙肱肌，肱肌；前臂后群肌有：肱三头肌。,.,14,肱动脉在大圆肌下缘处续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝深部；自上而下越过喙肱肌、肱三头肌长头和肱肌的前方。其在臂部最重要的分支是肱深动脉，起自肱动脉上端，与桡神经伴行于桡神经沟内，穿肱骨肌管至臂后区；沿途分支营养肱三头肌和肱肌。两条肱静脉则与肱动脉伴行。正中神经：伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，在臂上部位于肱动脉的外侧，在臂中点平面越过动脉前方，向下行于肱动脉内侧至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中点上方离开肱动脉，穿臂内侧肌间隔入臂后区，然后经肘后内侧沟至前臂前区。桡神经：在臂上部行于肱动脉后方，然后伴肱深动脉沿桡神经沟走行；绕肱骨中段背侧转向外下方，穿肱骨肌管至臂后区。肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间，行向外下方，发肌支支配上述三肌；其末支从肱二头肌与肱肌之间穿出，在肱二头肌外侧沟下份浅出深筋膜，称为前臂外侧皮神经。,.,15,.,16,肱二头肌外侧沟下部还有前臂外侧皮神经走行。,.,17,肱骨肌管由肱三头肌的内、外侧头、长头与肱骨桡神经沟形成一个绕肱骨中份后面的管道，内有桡神经及伴行的肱深血管，故又名桡神经管。由于桡神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时，易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹，引起腕下垂。,.,18,在肱骨髁前面有肱动脉、正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经，血管神经束前面是坚韧的肱二头肌腱。一旦肱骨髁上骨折，血管神经容易受损。,.,19,肱骨手术入路,肱骨前外侧入路1.皮肤切口：切口从喙突开始，沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处，再根据需要沿肱二头肌外侧缘向远侧延伸。切口终止于肘关节屈侧皮肤横纹上方5cm处,.,20,2.神经界面切口近侧，界面位于三角肌（腋神经）和胸大肌（胸前内、外侧神经）之间切口远侧，界面位于肱肌内侧肌纤维（肌皮神经）和外侧肌纤维（桡神经）之间,.,21,3.分离切口近侧，以头静脉为标志，辩明三角肌胸大肌间沟，沿此肌沟分离至三角肌止点。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜进入。切口远侧，辩明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，再沿中线将肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，切开骨膜进入。4.注意事项a.桡神经在肱骨中段后侧呈螺旋形走行的桡神经沟中。因此要严格执行骨膜下剥离，减少桡神经损伤。b.在臂远侧1/3前骨筋膜鞘中，桡神经在此处已传出外侧肌间隔，行走在肱桡肌和肱肌之间。纵行分开肱肌使桡神经在肱肌外侧一半肌纤维的保护下一同牵开，而不受损伤c.腋神经行于三角肌深面，向外侧牵开三角肌时，用力不可过大，以免损伤腋神经,.,22,.,23,肱骨远端前外侧入路1.皮肤切口自肘上10cm开始，沿肱二头肌外侧缘向下，到肘屈侧皮肤横纹止。,.,24,2.神经界面此入路没有神经界面，由于肱桡肌和肱肌外侧部分肌纤维均由桡神经在近切口处发出的神经分支支配，所以向近侧延伸切口，可能造成肱肌外侧部分肌纤维失神经支配，但不会产生显著的影响。此处切开深筋膜时，要注意损伤自肱二头肌深面穿出的前臂外侧皮神经。,.,25,3.分离沿皮肤切口线切开深筋膜，牵开肱二头肌，显露肱肌和肱桡肌。自肱肌和肱桡肌之间分离，在肘关节平面，于两肌间解剖出桡神经，将其向外牵开，沿肱肌外侧缘纵向切开，直达骨膜4.注意事项在切开肱肌前，必须先解剖出位于肱肌和肱桡肌之间的桡神经并予以保护前臂外侧皮神经在切口远侧自肱二头肌深面穿出，行于肱肌和肱桡肌表面，位置浅表，切开深筋膜时，要注意辨认和保护此神经,.,26,.,27,前臂,浅层结构前臂前区：浅筋膜中尺侧有贵要静脉及其属支，以及前臂内侧皮神经；桡侧有头静脉及其属支，以及前臂外侧皮神经；正中神经和尺神经的掌支均于屈肌支持带近侧浅出深筋膜。前臂后区：浅筋膜内有头静脉和贵要静脉的属支，彼此吻合成网。前臂后神经是桡神经的分支，与前臂内、外侧的皮神经共同分布于该区的皮肤。,.,28,深层结构前臂前区的深筋膜向深部发出肌间隔，介于屈、伸肌之间，分别连于尺、桡骨；前臂深筋膜、肌间隔与两骨和前臂骨间膜共同围成前臂骨筋膜鞘。临床上常由于创伤骨折导致骨筋膜室综合症引起骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而挛缩坏死.,.,29,前臂肌前群共有9块，分为3层。（1）浅层：从桡侧到尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、及尺侧腕屈肌。（2）中层：只有指浅屈肌。（3）深层：桡侧为拇长屈肌，尺侧为指深屈肌，两肌远侧深面为旋前方肌。,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,前臂肌后群共10块，分为两层。（1）浅层：共有5块肌，自桡侧向尺侧依次为：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。它们以一个共同起点，即伸肌总腱起自肱骨外上髁后面；另外还起自深筋膜深面及各肌之间的肌间隔。（2）深层：有5块肌，旋后肌位于上外侧部，其余从桡侧向尺侧为：拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。,.,36,.,37,.,38,.,39,桡动脉有两条伴行静脉，行于肱桡肌尺侧缘，此缘是暴露桡动脉的标志。该动脉上13位于肱桡肌与旋前圆肌之间，下23位于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，其远侧13位置表浅，为触摸脉搏处。桡神经浅支：是桡神经干的直接延续，沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧；在前臂近侧13，两者相距较远，中13二者相伴行，远侧13又分开；经肱桡肌腱深面，转至前臂后区，分布于腕及手背桡侧半皮肤，以及桡侧两个半指近节指骨背侧皮肤。尺动脉：经旋前圆肌深面，穿指浅屈肌腱弓至前臂前区尺侧；在前臂近侧13，位于指浅屈肌深面，在远侧23，位于尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间，经屈肌支持带的浅面、豌豆骨桡侧入手掌。尺动脉上端发出骨间总动脉，该动脉分为骨间前、活动脉，分别行于前臂骨间膜前、后方。尺神经：自肘后尺神经沟下行，穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂前区。在前臂近侧13与尺血管相距较远，于远侧23伴行于尺血管尺侧，经腕部豌豆骨挠侧入手掌。尺神经发肌支支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半；于桡腕关节近侧5cm处分出手背支，分布于手背尺侧半皮肤。,.,40,正中神经：穿旋前圆肌肱、尺二头之间，经指浅、深屈肌腱弓深面，至前臂中13位于指浅、深屈肌之间，远侧13位于桡侧腕屈肌与掌长肌之间。手术中应注意与掌长肌腱的鉴别。正中神经发肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌，并发出掌支分布于手掌近侧部皮肤。正中神经的桡侧没有分支，是其安全侧。骨间前动脉的分支及其伴行静脉是正中神经的伴行血管。骨间前神经是正中神经的分支，与起自骨间总动脉的骨间前动脉伴行，位于前臂骨间膜前方，拇长屈肌和指深屈肌之间，旋前方肌深面。发支支配拇长屈肌、指深屈肌挠侧半和旋前方肌。桡神经在肘窝分为浅、深二支。深支行向下后，发支支配桡侧腕长，短伸肌和旋后肌，随后穿入旋后肌，并在桡骨头下方57cm处穿出该肌，改名为骨间后神经，发支支配其余诸肌。骨间后动脉：起自骨间总动脉，经骨间膜近侧缘进入前臂后区，在浅、深层之间伴骨间后神经下行，分支营养临近诸肌，并参与肘关节动脉网。该动脉有骨间后静脉伴行。,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,桡骨和尺骨手术入路,桡骨前侧入路1.皮肤切口切口起自肘屈侧皮肤横纹的肱二头肌腱外侧，向下直至桡骨茎突，作一直切口，切口长度视手术需要而定2.神经界面界面位于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间，前者为桡神经支配，后者为正中神经支配,.,47,3.分离a.切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找到肱桡及内侧缘。在切口近侧找到它和旋前圆肌的界线，在切口远侧找到它和桡侧腕屈肌的界线，沿上述间隙向远近侧分离出桡神经浅支。b.桡骨近侧1/3为旋后肌覆盖，骨间后神经穿经其间达前臂背侧骨筋膜鞘，它是这一入路唯一最易受损的重要结构。因此要使前臂充分旋后，暴露桡骨前侧的旋后肌附着点，沿旋后肌附着缘切开，向外侧作骨膜下剥离c.桡骨中1/3前面为旋前圆肌和指浅屈肌所覆盖，使前臂旋前以显露桡骨外侧的旋前圆肌和指浅屈肌的止点，切断肌止点，作骨膜下剥离d.桡骨远侧1/3部有拇长屈肌和旋前方肌分别起、至于桡骨中下1/3前侧及后外侧，要显露桡骨，需使前臂旋后，切开两肌在桡骨外侧的起、止部骨膜，作骨膜下剥离,.,48,.,49,4.注意事项a.骨间后神经在绕过桡骨颈进入旋后肌部最易损伤，只有在前臂充分旋后时，旋后肌止点才能充分暴露以确保安全。b.桡神经浅支在肱桡肌深面下行，游离并向外牵开“可动肌腹”时较易受伤。c.在切口近侧，桡动脉行经肱二头肌腱内侧，为避免损伤，手术要保持在肱二头肌腱外侧近侧。d.桡返动脉起自肘关节稍下方，进入肱桡肌前分成两支，为使桡动脉和桡神经浅支能够移动，必须结扎切断这些动脉支。,.,50,尺骨后侧入路1.皮肤切口沿尺骨皮下缘作纵切口，其长度视需要而定，骨折病例，切口的中点要在骨折处2.神经界面界面位于尺侧腕、伸屈肌之间，前者为尺神经支配，后者为骨间后神经支配,.,51,3.分离沿皮肤切口切开深筋膜。沿尺骨皮下缘从腱膜上切开起始于此的尺侧腕伸肌纤维，并从尺骨上剥下腱膜。在鹰嘴部，沿肘后肌平面切开尺侧腕屈肌。然后沿尺骨纵轴切开骨膜，作骨膜下剥离,.,52,4.注意事项a.尺神经在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行，为安全，要尽可能长地作尺侧腕屈肌地骨膜下剥离。如果在肌肉内进行解剖，特别在近侧极易损伤尺神经，在剥尺骨近侧1/5的尺侧腕屈肌之前，要找到穿过该肌两头之间的尺神经。b.尺动脉在尺神经桡侧伴行，手术时要注意严格骨膜下剥离。,.,53,屈肌支持带：是腕前深筋膜增厚形成的扁带，厚而坚韧。桡侧附着于手舟骨和大多角骨的结节；尺侧附着手豌豆骨和钩骨钩；近侧续前臂深筋膜；远侧连掌腱膜。它与腕骨沟共同构成腕管。掌长肌腱、尺神经和尺动脉经屈肌支持带浅面入掌；指浅、深屈肌腱及其滑膜鞘，拇长屈肌腱及其滑膜鞘和正中神经均经其深面入掌；桡侧腕屈肌腱穿过屈肌支持带在大多角骨附近入掌。伸肌支持带又名腕背侧韧带，由腕背深筋膜增厚而成；内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于桡骨远端外侧缘。它向深面发出5个隔，附于尺、桡骨背面，形成6个骨纤维性管道，有9块前臂伸肌的肌胆及其腱鞘通过。从桡侧至尺侧依次为：拇长展肌与拇短伸肌腱；桡侧腕长、短伸肌腱；拇长伸肌腱；指伸肌与示指伸肌腱；小指伸肌腱；尺侧腕伸肌腱。,.,54,.,55,.,56,屈肌支持带与腕骨沟共同围成腕管。管内有指浅、深屈腱肌腱和拇长屈肌9条肌腱穿过；分别被屈肌总腱鞘和拇长屈肌腱鞘包绕。二者之间有正中神经通过入手掌。因此当腕骨骨折时可压迫正中神经，引起腕管综合征。,.,57,手掌的屈肌腱桡侧腕屈肌腱，指浅屈肌腱，指深屈肌腱，拇长屈肌腱手肌分为外侧群，内侧群和中间群。外侧群又称鱼际，有4块肌：拇短屈肌、拇短展肌、拇对掌肌和拇收肌。内侧群又称小鱼际，有3块肌：小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。中间群位于掌心，包括4块蚓状肌和7块骨间肌,.,58,手掌的动脉掌浅弓位于掌腱膜深面，指屈肌腱和正中神经浅面，由尺动脉终支与桡动脉掌浅支吻合形成。它发出4个分支：1支为小指尺掌侧动脉新；3支为指掌侧总动脉，行至掌指关节附近，各分为2条指掌侧固有动脉掌深弓位于掌骨和骨间肌的浅面，指屈肌腱与屈肌总腱鞘的深面，由桡动脉主干和尺动脉深支吻合而成，与尺神经深支伴行。它向远侧发出3条掌心动脉,.,59,.,60,.,61,手掌的神经正中神经在手掌分出6支：自桡侧向尺侧依次为a.1支返支，b.3支指掌侧固有神经，c.2支指掌侧总神经尺神经在手掌分为深、浅两终支。浅支分出1支指掌侧固有神经，1支指掌侧总神经。深支主要为肌支，伴行尺动脉掌深支,.,62,指浅屈肌腱在近节指骨处覆盖并包统指深屈肌腱，并向远侧分为两股附着于中节指骨中部的两侧缘，形成腱裂孔，容纳深腱穿过。指深屈肌腱穿胆裂孔后，止于远节指骨底。浅腱主要屈近侧指关节，深腱主要屈远侧指关节。两腱有独立的滑动范围，又互相协同增强肌力。,.,63,.,64,指伸肌腱越过掌骨头后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨的背面，称指背腱膜，又称为腱帽。它向远侧分为3束：中间束止于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并后，止于远节指骨底。侧束近侧部有骨间肌腱参与；中间部有蚓状肌腱加强。指伸肌腱可伸全部指关节；在骨间肌和蚓状肌协同下，还可屈掌指关节，伸指关节。临床上当中间束断裂时，不能伸近侧指关节；两侧束断裂时，远侧指关节不能伸直，呈“锤状指”；三束皆断时，全指呈屈曲状态。,.,65,下肢,臀区的肌肉浅层：臀大肌，臀中肌前部深层：臀中肌后部，臀小肌，梨状肌，闭孔内肌，上孖肌，下孖肌，股方肌，闭孔外肌阔筋膜张肌属于髋肌前群,.,66,.,67,.,68,梨状肌上孔是梨状肌上缘的缝隙。通过梨状肌上孔的血管神经，由外侧向内侧依次为：臀上神经、臀上动脉和臀上静脉。梨状肌下孔是梨状肌下缘的缝隙。通过梨状肌下孔的血管神经，由外侧向内侧依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉和阴部神经。,.,69,.,70,.,71,髋关节,（一）髋关节为多轴性关节，能作屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中，髋臼又有关节盂缘加深，包绕股骨头近2/3，所以关节头与关节窝二者的面积差甚小，故运动范围较小。加之关节囊厚，限制关节运动幅度的韧带坚韧有力，因此，与肩关节相比，该关节的稳固性大。而灵活性则甚差。（二）在髋臼的边缘有关节盂缘附着。加深了关节窝的深度。在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并,.,72,与切迹围成一孔，有神经、血管等通过。关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼的周缘和髋臼横韧带，下端前面附于转子间线，后面附于转子间嵴的内侧（距转子间嵴约1厘米处），因此，股骨颈的后面有一部分处于关节囊外，而颈的前面则完全包在囊内。（三）关节囊下部有耻骨囊韧带增强，可限制大腿过度外展及旋外。关节囊后部有坐骨囊韧带增强，有限制大腿旋内的作用。,.,73,.,74,.,75,.,76,大腿,浅层结构股前内侧有5条皮神经：髂腹股沟神经，生殖股神经，股外侧皮神经，闭孔神经，股神经前皮支大隐静脉有5条属支：腹壁浅静脉，旋髂浅静脉，阴部外静脉，股内侧静脉，股外侧静脉股后侧1条皮神经：股后皮神经,.,77,深层结构大腿肌前群：缝匠肌和股四头肌由股神经支配大腿肌内侧群：耻骨肌，长收肌，股薄肌，短收肌，大收肌由闭孔神经支配大腿肌后群：股二头肌，半腱肌，半膜肌由坐骨神经支配,.,78,股三角位于股前上部由肌围成的三角形区域。内有股神经、股动脉、股静脉、股鞘和股管。其上界为腹股沟韧带；内侧界为长收肌内侧缘；外侧界为缝匠肌的内侧缘；前壁为皮肤、浅筋膜和阔筋膜；底为长收肌、耻骨肌和髂腰肌。其三角尖向下与收肌管延续。股鞘:为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕于股动、静脉上部形成的筋膜鞘呈漏斗形。股鞘内有两条纵行的纤维隔，将鞘腔分为三部分：外侧部容纳股动脉，中间部分窝纳股静脉，内侧部称股管。股管:其前界为腹股沟韧带及筛筋膜；后界为耻骨梳韧带及耻骨肌筋膜；内侧界为腔隙韧带及股鞘内侧壁；外侧界为股静脉内侧的纤维隔。,.,79,股动脉:是股三角内的中心结构，有四大分支。向前发出三条动脉即：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉。向后发出股深动脉，该动脉又发出旋股内、外侧动脉和穿动脉，股动脉与股深动脉几乎处于同一垂线上。股静脉:位于动脉内侧，有四条属支，与动脉的分支同名但归属有异。其前方为一支，即大隐静脉。后方为三支，即股深静脉、旋股内、外侧静脉。股神经:位于动脉的外侧，立即分成多条肌支和皮支，其中有两条神经一直伴动脉下行，即隐神经及其外侧的股内侧肌支。,.,80,.,81,收肌管位于大腿中部。缝匠肌深面，大收肌与股内侧肌之间。管前壁为一腱板，上口通股三角尖，下口为收肌腱裂孔。管内由股血管、隐神经和至股内侧肌的神经通过,.,82,.,83,.,84,坐骨神经发自骶丛，经梨状肌下孔至臀区，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子之间至股后区，在股二头肌长头深方、大收肌的后面下降，分支支配大腿肌后群和大收肌的内侧部分。其在股中部分为胫神经和腓总神经两终支,.,85,.,86,股骨手术入路,股骨前外侧入路1.皮肤切口自髂前上棘下方5cm处至膑骨外缘连一直线，即为切口线。,.,87,2.分离沿皮肤切口线切开阔筋膜，辩明股直肌与股外侧肌之间的间隙，钝性分开，显露出深层的股中间肌。在股骨前方，沿股中间肌纤维方向切开，直达股骨，作骨膜下剥离。,.,88,3.注意事项股外侧肌肌支由股神经发出，在切口的上部与旋股外侧动脉分支伴行，穿过股直肌和股外侧肌之间的间隙，于股外侧肌的内侧进入肌内。显露股骨上1/3时，需要识别和保护而伴行的旋股外侧动脉分支则需将其结扎切断,.,89,股骨外侧入路1.皮肤切口自大转子顶点上方24cm开始，向下经大转子中点，沿大腿外侧作一纵行皮肤切口。2.神经界面此入路为分开股外侧肌进入，故不存在神经界面。但由于股外侧肌接受来自高位的股神经支配，故在远侧分开股外侧肌不会发生失神经支配现象,.,90,3.分离沿皮肤切口线切开阔筋膜，在切口上端可沿阔筋膜张肌下部的后缘切开阔筋膜，显露股外侧肌，再沿其肌纤维方向分开至骨膜，然后切开作骨膜下剥离,.,91,4.注意事项股深动脉有许多穿支横穿股外侧肌，经此入路时难免损伤这些血管，应注意将其结扎切断,.,92,膝关节周围结构前部：股四头肌腱、髌韧带及其两侧的髌内、外侧支持带内侧部：胫侧副韧带及其后外侧的缝匠肌和股薄肌外侧部：腓侧副韧带及其后内侧的腘肌腱和后外侧的股二头肌后面：腘窝,.,93,.,94,.,95,腘窝呈菱形，后壁为腘筋膜；前壁为股骨腘面、关节囊后部、腘斜韧带和腘肌；上内侧壁为半膜肌和半腱肌；上外侧壁为股二头肌；下内侧壁为腓肠肌内侧头；下外侧壁为腓肠肌外侧头。其内容物为胫神经、腘静脉、腘动脉等,.,96,.,97,半月板有内侧半月板和外侧半月板。内侧半月板呈”C”形，外侧缘与胫侧副韧带后份紧密相连，故胫侧副韧带损伤常合并内侧半月板撕裂。外侧半月板近似“O”形。半月板的主要功能是加深胫骨髁的关节面，使膝关节更加稳定，同时有一定的活动性，并且具有负重和缓冲振荡的作用。前、后交叉韧带前交叉韧带起于胫骨髁间隆起前部，止于股骨外侧髁的内侧面上部。后交叉韧带起于胫骨髁间隆起后部，止于股骨内侧髁的外侧面。,.,98,.,99,.,100,小腿浅层结构小腿前区皮神经有隐神经，腓肠外侧皮神经，腓浅神经终支。小腿后区皮神经有隐神经，腓肠外侧皮神经，腓肠内侧皮神经，腓神经交通支，腓肠神经。浅静脉有小隐静脉和大隐静脉,.,101,.,102,小腿深层结构小腿肌前群：胫骨前肌，趾长伸肌和踇长伸肌小腿肌外侧群：腓骨长肌和腓骨短肌小腿肌后群：小腿三头肌（腓肠肌和比目鱼肌），跖肌，腘肌，趾长屈肌，踇长屈肌，胫骨后肌,.,103,.,104,.,105,前区血管神经包括胫前动脉、胫前静脉和腓深神经。在前区上部处于胫骨前肌与趾长伸肌间，在前区下部处于胫骨前肌与长伸肌间，至小腿下端伸肌上支持带处，长伸肌腱由其浅面跨过，胫前血管神经处于、趾长伸肌腱间。腓浅神经小腿外侧区始终没离开骨骼平面。腓浅神经先处于腓骨长肌深面，后处于腓骨短肌前缘下行。胫后动脉、腓动脉和胫后神经位于小腿后区浅、深两层肌之间。胫后神经于二动脉分叉后越过胫后动脉浅面，并在二条动脉之间下降，三者贴附于骨平面，在胫骨后肌筋膜深面，肌内、外缘及其中间下行。至小腿下端，神经趋向胫侧血管进入踝管，而腓动脉独自进入外踝下方。,.,106,.,107,临床上所作的胫骨结节骨牵引部位与腓总神经关系,.,108,胫骨手术入路,胫骨前侧入路1.皮肤切口在小腿前面作一纵向弧形切口，上端起于胫骨皮下面，弯越前缘，与前缘外侧平行向远侧延伸。2.神经界面此入路无神经界面，主要在骨膜下施行剥离，切勿损伤支配伸肌的神经,.,109,3.分离掀起皮瓣，显露胫骨的皮下面。切口可