乳腺癌的诊治现状PPT课件

-,1,乳腺癌诊治现状,上海长海医院肿瘤科王雅杰,-,2,乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,-,3,流行特点地区性全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。,-,4,人群分布本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1左右。年龄分布30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。,-,5,病因因素1.初潮年龄2.绝经年龄3.周期间隔4.初产年龄5.哺乳,-,6,家族聚集性家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高23倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。,-,7,乳腺癌患者易感基因BRCA1和BRCA2调节细胞生长、分化显性相关突变频率0.33%,(5%)与25%乳腺癌患者联锁女性BRCA1突变携带者:87%终身危险度:20%,40岁;51%,50岁;87%,70岁,-,8,乳腺良性疾病尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。Kodlin报告2900例病理证实的腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。,-,9,激素替代疗法,美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。2001年的总费用为20.75亿美金。美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。,-,10,饮食及肥胖乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。,-,11,乳腺癌的诊断手段,普查和自查影像学生物学病理学,-,12,普查和自查,1960年NewYork乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。2.5cm者效果更理想。,-,19,术中冰冻诊断,准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生病变鉴别。1cm以上肿瘤可做冰冻，1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。,-,20,石蜡包埋组织学检查组织学类型分级有否血管、淋巴管侵犯非浸润癌的比例每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵激素受体情况,-,21,乳腺癌的治疗,-,22,乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,-,23,目前的对策,合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤尽可能实施个体化方案创造生理、心理双重康复的条件,-,24,外科治疗20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念,-,25,保乳治疗,适应症：肿瘤3cm非乳晕区DCIST2部位：锁骨上区内乳淋巴结乳房胸壁,-,28,绝经前高危(N+)根治术后化疗放疗意义,1982-1989(stageII-III)1708例丹麦Overgaard.MCMF(8疗程)+放疗CMF9疗程852例856例局部复发(转移)75(9%)277(32%)单纯转移287(34%)219(26%)单纯局部复发44(5%)221(26%)P3cm的病人进行术前34周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37。M.D.Anderson的研究也证明23的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。,-,33,辅助化疗,除预后极好：DCIS，T1cm术后化疗都受益常用化疗方案CMF、FEC、TP、NEP含蒽环类方案优于CMF含紫杉醇的方案优势仍未得到共识（晚期病人优势）化疗Herceptin的疗效优于单纯化疗大剂量化疗的降温,-,34,Herceptin,HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白1525病人HER2基因扩增（高表达）HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组67年HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。,-,35,Herceptin,人源AntiHER2抗体（5鼠源）单药有效率1520应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性）与化疗联合效果良好协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本迭加作用：阿霉素、紫杉醇拮抗作用：5FUTaxotereHerceptin治疗MBC有效率4565主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、恶心。,-,36,乳腺癌内分泌治疗,-,37,内分泌治疗的分类,非药物治疗：手术切除卵巢、肾上腺、垂体放疗照射双侧卵巢药物治疗：竞争性治疗添加性治疗抑制性治疗,-,38,乳腺癌内分泌治疗的依据,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,-,39,激素类药物的作用,垂体卵巢肿瘤雄肝脏、肌肉雌激素激(肾上腺)脂肪芳香化酶素受体肿瘤细胞GnRH类似物三苯氧胺甲孕酮芳香化酶抑制剂（肝还原酶）,-,40,LHRH类似物,与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。适应证：绝经前或围绝经期的病人有效率：绝经前3250（ER病人疗效较好）绝经后10，不如其它内分泌药物,-,41,抗雌激素药物,三苯氧胺（Tamoxifen）与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。适应证：ER阳性的病人ER阳性的病人有效率5070ER阴性的病人有效率510副作用：血栓形成约3子宫内膜癌约0.5短时间恶心和潮热，一过性血小板减少,-,42,TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究TheLancet1998;351:1451-67EBCTCG,总结29892名病人的治疗后随访10年结果表明：早期乳腺癌病人辅加三苯氧胺治疗后，无病生存时间及总存活时间都延长；无论肿瘤体积如何，都可提高存活率、减少局部复发。用三苯氧胺治疗2年以上，则乳腺癌的复发年危险度下降38，总死亡年危险度降低17。同时降低了对侧乳癌的发生。,-,43,TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究TheLancet1998;351:1451-67EBCTCG,绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P3T5cmT4a/T4b,-,51,副作用与疗效（治疗比）,大样本分