输入性恶性疟疾41例救治总结

输入性恶性疟疾41例救治总结,李三景（河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)）,疟疾是一种已被联合国和WHO列为全球急需控制的虫媒传染病,是世界性的三大公共卫生问题之一,尤其是恶性疟疾严重威胁到感染者的生命1。我国由于劳务输出、进出国境的经商人员增多,输入性恶性疟疾偶有发生。大家对该病的认识不足，误诊误治，部分患者死亡。2010年1月2011年3月，在河南省一批归国人员中发现了一些输入恶性疟疾病人，本院共收治41例患者,并探讨其临床特点及治疗效果。,恶性疟疾的潜伏期为6-27天，平均11天。恶性疟疾主要是由恶性疟原虫感染侵犯红细胞破坏红细胞而引起的以不规则发热、畏寒为首发症状，短期内出现贫血、黄疸、肝脾肿大、肾衰竭等，发病3-5天后，如不及时治疗，发展为重型，主要包括脑型、肾衰竭、黑尿热、多脏器衰竭等，脑型疟是重型疟中最为严重者。凶险性疟疾80%是由恶性疟疾引起的，在临床中应引起高度重视,1临床资料与方法,1.12010年1月2011年3月我院共收治41例恶性疟疾，其中女性2例，男性39例；年龄2055岁，平均年龄41.8岁,既往患者均健康。其中7例在国外曾患疟疾。技术工人17例，占41.4%，农民9人占21.9%，民工5人占12.7%，商业服务6人占14.6%，干部职员2人，家务及待业1例，不详者1例。所有患者发病前15天内或发病时，均在非洲工作或居住，其中安哥拉12人，加纳4人，尼日利亚4人，马里4人，喀麦隆通4人，几内亚3人等,1.2临床诊断标准：诊断原则：输入性恶性疟疾诊断首先依据按照疟疾诊断标准，明确疟疾诊断；然后再根据输入性疟疾的判定标准（2）确定是否为输入性疟疾。临床诊断标准：依据（2）具有流行病学史并且有典型临床表现者，或者是具有流行病学史、无典型临床症状但是对假定性治疗有效。,1.3病原学诊断：末梢或静脉血涂片吉氏染色后镜检，厚片查原虫及原虫密度，薄血膜涂制均匀固定查原虫形态，发现小滋养体。快速检测原虫抗体阳性,2.1流行病学特点：所有患者均是从非洲国家归国人员，2010年112月24例，2011年1-3月17例。主要是青壮年男性，39例，占90%以上，主要居住国家是恶性疟疾流行严重的疫区国家，国外居住时间1个月至2年不等，3例是城市人员，其中1例在非洲定居，2例在非洲做生意。34例是农村人员，均是劳务输出，到国外主要是技术工和务农。,2.2临床表现：入院时患者病程3-26天，平均4.7天，入院后24小时内给予明确诊断。所有患者均畏寒、发热,发热无规律性，每天均发热，呈稽留热，最高体温40.2，头痛者32例占78%，四肢酸困36例占87.8%，出汗者14例占34.1%。结膜充血12例占29.2%，皮肤明显干燥、潮红者12例占29.2%，伴有腰痛6例占14.6%，意识障碍4例占9%，黄疸18例占43.9%，腹痛、恶心、呕吐、纳差者2例占4.8%。重症病例23例，占56%，轻症18例，占43.9%。,2.3.1血常规异常者18例占43.9%，其中白细胞值异常者12例占66.6%，其中高于正常者4例占33.3%，最高者18109/L,低于正常者8例占66.6%，最低值1.3109/L、平均3.21109/L。血红蛋白异常者21例占51.2%，均是降低(53g/ml-110g/l)、平均7.02g/L。全血细胞减少者3例占16.6%，单纯血小板减少者3例占16.6%，血少板最低5109/L。，,2.3.2肝功能异常者24例占58.5%，其中总胆红素升高者19例占46.3%，以间接胆红素升高为主，总胆红素最高196mmol/l，平均85.23mmol/l。谷丙转氨酶升高者12例占50%，最高372u/L平均值135u/l,谷草转氨酶升高者13例占54.1%，最高值114u/l,平均值97u/L。2.3.3肾功能异常者11例占26.8%，其中肌酐大于400mmol/L者4例占36.3%，最高值927mmol/l，均值624mmol/L。,2.3.4心肌酶检查：2例异常，肌酸激酶及肌酸激酶同工酶均升高，一例轻度升高、未超过正常值2倍，一例超过正常值的4倍。2.3.5胸片检查：3例合并肺部片絮状阴影，余均正常2.3.6彩超检查：肾脏体积增大者5例，脾脏肿大者15例,为轻度肿大,余均正常。,2.3.7心电图检查：均正常2.4病原学检查：就诊后立即进行病原学检查,检查原虫及密度，治疗前原虫密度10000320000个/ul，平均为43560/ul。其中一例在家服用双氢青蒿哌喹片后后到我院检查密度为4500/ul。原虫形态小，胞质仟细，主要呈“”、飞鸟、“v”行或断环等形状。,2.5并发症：贫血21例占51.2%，其中轻度贫血13例占61.9%，中度贫血6例占28.5%，重度贫血4例占19%。肾衰竭6例占14.6%，休克3例占7%，肺出血1例，脑病3例占7%，全血细胞减少3例占7%，单纯血小板减少3例占7%。多脏器损害者3例占7%。,治疗：32例应用蒿甲醚治疗，80mg肌注每天1-4次，首剂加倍，总疗程应用5-7天。6例应用青蒿琥酯治疗，60mg、静注每天2次，首剂加倍，疗程5-7天。血涂片查不到原虫2次后停药。3例应用双氢青蒿琥酯哌喹片口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg,磷酸哌喹320mg）治疗，首剂2片首剂后6-8小时、24小时、32小时各2片。每天检查原虫密度，调整药物蒿甲醚或青蒿琥酯的用量。病程15天左右给于双氢青蒿素哌喹片口服，2片/次，每天2次，共服用2天，防止复发。4例严重肾衰竭者给予血液透析治疗，透析3-6次不等，血肌酐降至400mmol/l以下，且逐渐下降者，可以暂停透析，给予观察及对症治疗。,预后：1例脑型疟昏迷患者，经蒿甲醚治疗一周治愈，病程15天左右，再次出现发热，体温逐渐升高，血涂片查到疟原虫小滋养体，诊断为恶性疟再燃，再治疗一个疗程，治愈出院。1例入院时全身多脏器衰竭，抢救治疗4天无效死亡。1例合并吸入性肺炎、肺出血，治疗10天后转综合医院进一步就治，后治愈出院。3例应用呼吸机辅助呼吸，4例重度贫血，多次输注红细胞后贫血改善不明显，好转出院，2例肾功衰竭患者血肌酐200左右出院，余均治愈。其余患者均治愈出院，治愈率85.3%。平均住院时间7天。出院2个月后随访，无1例复发，5例好转患者均痊愈。,本组病例：首发症状主要是畏寒、高热、头痛、全身酸困、汗出，寒战少见，发热无明显间歇性和规律性，基本都是无规律发热，每天均发热、持续时间长，不宜退热，退热后汗多，早期表现类似重感冒症状，肝脾肿大者少见，与文献（3）报道一致，中国人以高热、畏寒头痛、全身酸困多见，可能与中国人初次感染，机体反应剧烈有关，非洲人以肝脾肿大、贫血多见，可能是疟疾多次感染发作引起。本组主要并发症贫血、肾功能衰竭者多见、休克、脑病等。死亡率1/41，明显低于（4）报道的12%,可能与我省政府的高度重视，积极宣传教育，发病后及早就医、正规治疗有关。,本组病例还有6例患者出现单纯血小板减少和全血细胞减少，原因不清。由于恶性疟疾症状类似感冒症状，无特异性，临床中易误诊、漏诊，延误治疗，增加死亡率。故凡是从疫区的归国人员，归国后27天内出现上述症状及腹泻腹痛恶心呕吐等症状，对症治疗2天无效，应考虑到恶性疟疾，及时给予相应的检查和治疗。有资料显示临床上可观察原虫数量作为检测项目，如果厚片每视野300-500就有可能发生重型疟疾，如每视野600个以上则极易发生重型疟疾（5）。,个别病人在感染短时间内出现重症，危及生命，可能与原虫引起红细胞变形能力减弱，易黏附于毛细血管壁，使内皮损伤，激活凝血系统，微血管内广泛血栓形成，造成血管阻塞、出血，是组织细胞缺血缺氧氧化坏死（6）有关，还与个人体质有关，一个国际研究小组说，他们找到了一种名为Treg的免疫细胞（全称为调节性T细胞），会使疟疾患者病情转为恶性。研究人员解释说，这是因为Treg细胞会“关闭”人的免疫系统功能，使疟原虫不受控制地增长。,恶性疟疾的防治以青蒿素为主，联合双氢青蒿哌喹片。青蒿素及其衍生物对恶性疟配子体有抑制作用，对脑型疟和抗氯喹恶性疟疾的疗效尤为显著，其24h清除原虫达9