中心静脉置管护理.ppt

中心静脉置管的护理,中心静脉穿刺目的,1迅速开通大静脉通道2监测中心静脉的压力3静脉营养治疗4放置临时或永久性起搏器5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人化疗,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。,中心静脉导管,对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险，新近的研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继续使用多腔导管的必要性。,导管置管感染的危险相关因素包括：导管（留置针）的种类（塑料金属）、穿刺部位（股静脉颈内静脉锁骨下静脉）、放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（321）和导管留置的时间。,维护过程中容易出现的问题,1、患者置管维护后无记录2、导管未标注置入长度、置管日期、维护日期3、脉冲式冲管、正压封管不到位4、透明贴膜使用不规范，包括正确放置和去除、更换间隔时间、使用贴膜规格不等5、输液接头消毒不到位6、导管固定、安置不到位7、CVC置管后不经X线定位8、注射器使用不规范,输液护理要点,静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。,输液护理要点,因上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。,导管维护2011版INS,冲管和封管总则：在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤应该冲洗血管通路装置在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险,封管,保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。抽取稀肝素水5ml正压封管，封管液余1ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。,封管要点,封管液：稀肝素肝素浓度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存时间：12h,冲封管实践标准2011版INS,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔,冲封管实践标准2011版INS,注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求标准3ml注射器产生的压强=55p.s.l标准10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l建议使用10ml注射器用于冲封管,冲封管实践标准,没有足够冲管会造成导管管腔阻塞血液凝结药物沉积,冲封管实践标准2011版INS,A-C-L是冲封管的金标准评估判断导管功能是否健全冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管,冲封管实践标准,正确冲管方法采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净,脉冲式的冲洗方法,冲封管护理的正确步骤,SASHprocedureS=生理盐水(A/C)A=给药S=生理盐水(L)H=肝素(L),SASprocedureS=生理盐水(A/C)A=给药S=生理盐水(L),冲封管实践标准,在给予药物和溶液之前，如遇到阻力和/或者不能抽回血，不能暴力冲管对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第四天到第十四天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生需要限制钠盐摄入的患者及儿童用量冲管液可适当减少,更换无针输液接头2011版INS,安全理念1、所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证安全连接2、连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接3、使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制,更换输液接头2011版INS,输液接头由于任何原因从原输液装置上移除，护士应该无条件地更换输液接头1、接头松脱2、移除接头推注药物3、从导管里抽取血液培养样本之前，输液接头中有血液或者残留物4、输液接头被污染时5、更换输液通路装置时,无菌敷料的更换2011版INS,1、无菌敷料应用于所有的血管通路装置2、如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料3、透明敷料（TSM）应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每天更换1次，CVC可以根据用药情况增加更换次数4、透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每天更换一次5、应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛,皮肤消毒的要求,无菌最大屏障CVC、PICC消毒范围：10*10cm必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料更换敷料时需佩戴手套要求消毒无缝隙建议(PICC:顺时针、逆时针共3遍)消毒时,尽可能使用机械摩擦力如穿刺点有血渍或分泌物，可先用盐水棉球擦拭再消毒,无菌敷料的更换,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管上使用固定翼采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度,导管相关感染的原因,操作者手部状况,接头的菌落,液体被污染,血液传播,导管穿刺前被污染,患者皮肤微生物,手卫生的要求,如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品,不应选择非酒精性手消剂何时洗手（2011版INS）：在护士接触患者前后在处理一个创伤性装置之前从污染的区域到另一个位置之前在操作之前和脱掉手套之后；在接触患者紧邻区域中物体之后戴手套不能替代洗手,穿刺点及导管相关感染,预防处理：1、严格无菌操作规程2、嘱患者出院后按时进行导管维护3、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿及脓液渗出等情况4、如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵入血管5、必要时拔出导管并作细菌培养6、不可局部涂抹消毒霜膏，原因是可促发霉菌感染和细菌耐药,单纯的穿刺侧肢体肿胀,原因：单纯的静脉回流障碍处理：1.抬高患肢2.患肢热敷3.手掌活动（握拳、松拳）,导管内自发返血,原因：1.瓣膜受损/导管受损2.导管易位，导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开3.突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽,导管内自发返血,处理：1.在发现返血的第一时间用20ml或以上的生理水脉冲方式冲洗导管2.解决导管受损/导管易位更换导管/拔出导管3.安装正压接头，使用肝素生理盐水封管,导管漏液,原因1、纤维蛋白鞘形成2、患者低蛋白血症3、导管在穿刺点下或血管外发生破损、断裂处理1、加强营养支持2、适当加压包扎3、严密观察渗液情况，严重时可拔除导管,导管断裂,原因1、维护不当、不正确的固定或封管2、高压注药3、导管材质可致体内断裂4、穿刺部位多见于肘部关节处处理1、正确固定和封管，严禁高压注药2、冲洗导管遇到阻力时切勿继续操作3、避免在导管处使用剪刀和锐器4、导管断裂应及时修复5、肘上穿刺,导管飘移或脱出,原因1、导管固定不良2、更换敷贴不及时或手法不正确3、患者肢体频繁活动颈部活动度大，颈部出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。4、持重或胸腔压力改变5、其他原因,导管飘移或脱出,预防处理1、定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理2、妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动3、穿刺点选择尽量避开肘窝（肘上穿刺）4、去除贴膜时，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，勿将导管带出体外5、体外导管必须完全覆盖在无菌贴膜下6、导管脱出移位后不可重新插入，并应重新定位以确定导管的功能,皮肤过敏或感染,原因1、患者过敏体质2、贴膜选择不合理3、局部皮肤不清洁4、用药后增加了皮肤的敏感性5、使用贴膜手法不规范预防处理1、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料2、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间3、正确安置贴膜,静脉血栓形成,病理学家Virchow血栓形成的三个病理因素血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态；,常见的四种类型血栓,血栓生成的发生率和影响,导管相关性的血栓形成的发生率从3%到70%其中70%的患者伴有导管易位脱出血栓形成对患者的影响很大，有的甚至威胁患者生命,静脉血栓形成预防及处理,1、根据血管粗细，选择合适规格的导管2、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤3、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度4、对易形成血栓的患者应密切观察，定期测量穿刺侧肢体上臂臂围（肘窝横线上10cm），与穿刺前比较2cm以上可以考虑为血栓的早期征象，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗5、规范冲封管,静脉血栓的处理,溶栓治疗抗凝治疗拔除导管,导管堵塞,非血凝性堵塞：导管失去功能中超过40%由此引发原因1、维护不当2、脂类堵塞3、药物沉淀4、输入过高浓度的液体或不能配伍的药物未及时冲管,非血凝型导管堵塞,导管堵塞后、溶栓治疗无效可以看到导管内有沉淀物在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,非血凝性堵塞的预防,严禁输注有配伍禁忌的药物输注血、血制品或脂肪乳等粘滞性药物后必需立即冲管给以充分、正确的导管冲洗未输液时每周冲封管1-2次，保持导管的通畅，并避免扭曲、打折,导管堵塞,血凝性堵塞原因1、导管末端异位2、持重或胸腔压力过大3、导管维护不当至导管移位4、末端开口导管常见,血凝性堵塞,部分或全部的回抽或注入困难可以是突然发生的，也可能是持续加重的,血凝性堵塞,预防1、导管末端保持到位，妥善安置导管2、保证脉冲式冲管、正压封管3、严格遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率4、使用10ml以上注射器或预冲式注射器冲封管5、尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动,血凝性堵塞,处理1、检查导管是否打折，使其保持通畅2、若为血凝块阻塞导管，可用肝素钠液或尿激酶溶栓治疗。可采用负压注射技术3、不能用力冲堵塞的导管，否则有可能将血凝块冲回血流引起肺栓塞4、若溶栓治疗失败，应及时拔管,负压方式使完全堵塞的导管再通,负压方式使完全堵塞的导管再通,负压方式使完全堵塞的导管再通,拔管时机,随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，CRBSI发生有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，如导管留置28d，则导管相关感染的可能超过24，所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。,中心静脉导管拔除意外综合征(CVCremovaldistresssyndrome),中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要