髋关节及大腿部位组织损伤

髋关节及大腿部位组织损伤,河北师范大学体育学院赵斌,髋关节及大腿部位组织损伤,髋关节解剖结构,4,河北师范大学体育学院,髋关节解剖概要,髋关节（已打开关节囊）,髋关节冠状切面,髋关节后面观,髋关节组成,髋关节是多轴性球窝状关节，由股骨的股骨头和髋骨的髋臼两部分组成，其中心位于腹股沟韧带中1/3稍下，关节面相互成曲面状，但大小不等，也不完全适应，只在完全伸展并轻度外展及内旋时紧密对合，年幼时其表面更似卵圆形，随年龄增长而变成球形。,髋关节在结构上形成了以下几个特征：,髋臼周边有软性髋臼唇使之加宽加深，并超出半圆；股骨头成球形，与髋臼相匹配；股骨头凹处有圆韧带与髋臼相连，内有血管可为股骨头提供营养；股骨颈狭长，与股骨干成角度，具有力学意义及增加髋的活动范围；周围有紧张而强大的韧带保护；关节囊厚而坚韧，后下壁薄弱，易脱位。周围有丰富的肌肉覆盖；,屈曲：髂腰肌股直肌缝匠肌耻骨肌,伸展：臀大肌腘绳肌大收肌,内收：长收肌大收肌短收肌耻骨肌股薄肌,外展：臀中肌梨状肌臀小肌阔筋膜张肌,旋内：臀中肌臀小肌阔筋膜张肌半腱肌缝匠肌,旋外：髂腰肌梨状肌闭孔肌股方肌臀大肌,髋关节韧带,（1）髂股韧带起自髂前下棘，成人字形向下经囊的前方至于转子间线。限制髋关节过伸（2耻股韧带由耻骨上支向外下于关节囊前下与髂骨韧带的深部融合限制髋关节外展和外旋。,（3）坐股韧带起自坐骨体，斜向外上与关节囊融合附着于大转子根部加强关节囊后部限制髋关节的内旋。（4）股骨头韧带位于关节腔内，连接髋臼横韧带和股骨头凹，营养股骨头的血管从此韧带中通过。,一、髋关节脱位,髋臼唇和股骨头韧带,病因病理,髋关节脱位多见于活动力强的青壮年男性，多因间接暴力引起，如车祸、塌方事故等。根据受伤时肢体的位置和暴力方向的不同，脱位后股骨头移位的情况，可分为前脱位、后脱位、中心性脱位三种。临床以后脱位多见。,病因病理,病因病理,1髋关节后脱位当髋关节屈曲90时，如果过度内收并内旋股骨干时，则使股骨头的大部分不能抵触于髋臼内，而移到较薄弱的关节囊的后下方，股骨颈前缘紧紧抵住髋臼前缘而形成杠杆支点，此时，来自腿与膝前方的暴力，可使股骨头受到杠杆作用而冲破关节囊，脱出髋臼，形成后脱位。有时还会合并髋臼后缘的骨折、股骨头骨折或坐骨神经受到移位的股骨头压迫、牵拉而被损伤。,病因病理,2髋关节前脱位当髋关节因外力强度外展、外旋时，在粗隆顶端即与髋臼上缘相接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。如股骨头停留在耻骨上支水平，则可引起股动、静脉受压而导致血循环障碍。,病因病理,3髋关节中心性脱位当暴力作用于股骨头大粗隆的外侧，或髋关节处于轻度屈曲外旋位，顺着股骨纵轴的外力冲击，传达暴力使股骨头撞击髋臼底部，引起臼底骨折。如外力继续作用，股骨头可连同髋臼骨折片一起向骨盆腔内移位，形成中心性脱位，骨折多为粉碎型，此种脱位较少发生。,诊断要点,1.有明显的外伤史。后脱位有明显髋屈曲内收位受伤史；前脱位有明显髋外展位受伤史；中心性脱位有明显粗隆受冲击的受伤史。2.髋部外伤后，患者可出现痛苦面容、面色白、头晕、口干等全身症状。3.受伤后患髋肿胀疼痛、青紫瘀斑、功能障碍、不能站立行走。4.体征：5.X线检查：,诊断要点,4.体征：髋关节后脱位：伤后患髋呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节轻度屈曲。患肢短缩；伤侧股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘与坐骨结节连线后上方可触及股骨头；患肢呈弹性固定感；粘膝征阳性（伤侧膝部靠在对侧大腿上）。,粘膝征阳性,诊断要点,诊断要点,4.体征：髋关节前脱位：伤后患肢外展、外旋并轻度屈曲畸形；患肢较健侧增长；在患侧腹股沟处可触及脱出的股骨头；患肢呈弹性固定；粘膝征阴性。中心性脱位：伤后患肢缩短，股骨大粗隆内移；若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛。,诊断要点,5.X线检查：可明确诊断，了解脱位的类型、程度及有无合并骨折。后脱位时可见股骨头向后上方移位；前脱位时可见股骨头向前下方移位；中心性脱位可见髋臼骨折及突入骨盆的股骨头。,诊断要点后脱位,诊断要点前脱位,诊断要点中心脱位,诊断要点,髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。后脱位的体征：粘膝征阳性。粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。X线检查：股骨头向髋臼后方脱出。前脱位的体征：粘膝征阴性。X线检查：股骨头向髋臼前方脱出。中心性脱位的体征：患肢短缩，大转子内移。X线检查：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折。,治疗方法,1手法复位手法复位前应根据患者的不同情况，可选用全麻、腰麻、硬膜外麻醉等。患者仰卧于木板上，木板平放在地上，只要患者全身情况许可，可立即进行手法复位。,1手法复位,（1）后脱位的复位方法屈髋拔伸法：助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆，术者面向患者，骑跨于屈髋屈膝各90的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼内，感到入臼声后，再将患肢伸直。,屈髋拔伸法,屈髋拔伸法,（1）后脱位的复位方法,回旋法：助手用双手按压双侧髂前上棘以固定骨盆；术者立于伤侧：一手握住伤肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提拉的同时，将大腿内收、内旋、髋关节屈曲，使大腿尽量贴近腹壁。然后将伤肢外展、外旋、伸直，在此过程中其骱有响声者，复位即告成功。因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个“？”（左侧）或反问号（右侧），故又称划问号复位法。,回旋法,回旋法,回旋法,（1）后脱位的复位方法,拔伸足蹬法：术者两手握住患肢踝部，将一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧（右髋用右足），手拉足蹬，身体后仰，协同用力，两手可略将伤肢旋转，即可复位。,拔伸足蹬法,（1）后脱位的复位方法,俯卧下垂法：患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上部，使膝关节屈曲90，利用患肢的重量向下牵引，术者还可以轻旋大腿，用另一手在靠近腘窝处向下加压，增加牵引力，使其复位。,俯卧下垂法,1手法复位,（2）前脱位的复位方法牵引推挤复位法：麻醉下患者仰卧，一助手固定骨盆，另一助手屈曲其膝关节，并握住伤肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸牵引至屈髋90度位，与此同时，术者站在对侧，两手掌用力将股骨头从大腿内向外方髋臼处推按，助手在牵引的同时将大腿作轻度旋转摇晃，股骨头即可纳入髋臼。,牵引推挤复位法,牵引推挤复位法,（2）前脱位的复位方法,反回旋法：操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋然后屈髋屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢即可复位。,反回旋法,反回旋法,（2）前脱位的复位方法,拔伸足蹬法：患者仰卧，术者两手握住患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节腹股沟内侧，左髋用左足，右髋用右足，足底抵住股骨头，手拉足蹬徐徐用力。拉松后，用两手将患腿内收，同时足向外支顶股骨头，即可复位。,拔伸足蹬法,1手法复位,（3）中心性脱位的复位方法一般手法复位难以成功，新鲜脱位宜采用股骨髁上牵引，移位的碎骨片可能与脱位的股骨头一起复位。拨伸扳拉法：适用于移位较轻患者。患者仰卧位，一助手握患肢踝部，轻轻旋转，使呈中立位，髋外展30度；一助手把住腋窝，两助手反向牵引；术者立于患侧，一手推髂骨部，一手抓住绕过患侧大腿根部之布带，向外拔拉，即可将内移之股骨头拉出而复位。,拨伸扳拉法,（3）中心性脱位的复位方法,骨牵引复位法：股骨头已突入骨盆腔的患者，用本法为好，一般不用手法复位。患者仰卧，患侧用股骨髁上牵引，重量812KG，可逐步复位。若复位不成功，可在大粗隆部作前后位作骨圆针贯穿，或在大粗隆部钻入一带环螺丝钉，作侧方牵引，重量57KG。在向外、向下两个分力同时作用下，可将股骨头牵出，经床边X线检查，确定已将股骨头拉出复位后，减轻牵引重量，继续牵引810周。,骨牵引复位法,1手法复位,（4）陈旧性后脱位的复位方法凡具有手法复位适应症者，先作胫骨结节或股骨髁上牵引1周2周左右，松解肌肉、关节囊、韧带和其它软组织的挛缩粘连。待股骨头拉至髋臼平面后在麻醉下先作髋关节各方向的活动，以松解股骨头与周围组织的粘连，然后按新鲜髋关节后脱位的复位方法进行复位。三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩。,治疗方法,2复位后检查患肢与健肢是否等长；股骨大粗隆有无对称，臀部畸形是否消失；疼痛减轻，髋关节活动障碍消失；X线检查：股骨头回纳髋臼内。,治疗方法,3固定方法髋关节后脱位整复后，一般用皮牵引制动。后脱位：患肢应维持在轻度外展位34周即可扶双拐下地活动。但在3个月内患肢不能负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，以后每隔2月3月摄髋关节X片一次，证明股骨头血运供给良好，才可弃拐步行。前脱位：固定时应避免外展。中心性脱位：固定时应外展中立位牵引6周8周，髋臼骨折愈合才可考虑解除牵引。,治疗方法,4练功方法：在制动期间，应进行股四头肌及踝关节功能活动，解除固定或牵引后可不负重行走，当确认无股骨头坏死后方可负重行走。5药物治疗：初期以活血化瘀为主；中后期以补益气血、强壮筋骨为主。,二、梨状肌综合征,定义：是由于间接外力如闪、扭、下蹲、跨越等使梨状肌受到牵拉而造成撕裂，引起局部充血、水肿、痉挛，而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛和功能障碍等一系列综合征。为推拿临床常见疾病之一，又称梨状肌损伤或梨状肌孔狭窄综合征。,生活中某些动作，有时会诱发梨状肌综合征：如长时间坐着工作；一些强力扭转躯干的活动，如网球发球、铲雪、挖土等，容易造成梨状肌拉伤。在裤后袋内装厚钱包、手机或其他物品，影响血液供应，造成梨状肌受压，也可导致发病。,解剖生理,梨状肌位于臀部中层，起自第24骶椎前面的骶前孔外侧，肌纤维向外下方穿过坐骨大孔出骨盆至臀部，形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部。梨状肌把坐骨大孔分成两部分，即梨状肌上、下孔。,在梨状肌上方有臀上神经和臀上动静脉通过；在梨状肌下方有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。梨状肌为髋关节外旋肌，受骶丛神经支配，其功能是使髋关节外展、外旋。,解剖生理,解剖生理,病因病机,1.损伤：梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪扭、跨越、下蹲等，尤其在负重时，髋关节过度外展、外旋或下蹲猛然直立用力，使梨状肌拉长，肌肉产生保护性痉挛，突然收缩，使梨状肌因牵拉而致损伤，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，从而刺激或压迫周围的神经、血管而产生症状。,病因病机,2.变异：在解剖学上，坐骨神经紧贴梨状肌下缘穿出为正常型。梨状肌变异是指坐骨神经和梨状肌的解剖位置发生改变。梨状肌变异主要有两种类型：一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出；另一类是指坐骨神经高位分支，即坐骨神经在梨状肌处就分为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，胫神经在梨状肌下穿出。,2.变异：正常情况下，坐骨神经自梨状肌下缘穿出，约占62；而梨状肌变异或坐骨神经高位分支，约占38。其中胫神经自梨状肌下缘穿出，腓总神经穿梨状肌而出，约占35左右；其他如坐骨神经自梨状肌上缘穿出或穿梨状肌而出，约占3左右。,病因病机,解剖生理,2.变异：在临床上梨状肌综合征好发于上述变异，显然和这一解剖结构上的异常情况有密切关系。一旦梨状肌因损伤或受风寒湿邪，即可使梨状肌痉挛收缩，导致梨状肌营养障碍，出现弥漫性水肿、炎症而使梨状肌肌腹钝厚、松软、弹性下降等，使梨状肌上、下孔变狭，从而刺激或压迫坐骨神经、血管等而出现一系列临床症状。,病因病机,1.外伤扭闪：髋关节急剧外旋，使梨状肌牵拉损伤。2.寒湿痹阻：气血流通不畅，使梨状肌痉挛，使臀腿部疼痛麻木。3.炎症感染：妇女慢性盆腔炎，或骶髂关节病损导致无茵炎症，使梨状肌瘀血肿胀，压迫坐骨神经。,病因总结,临床表现,1.大部分患者有外伤史，如闪、扭、跨越、负重下蹲，部分患者有受凉史。2.臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或蹦跳样疼痛，且有紧缩感，疼痛逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛。偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适。3.活动受限：患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。髋关节外展、外旋活动受限。,检查,1.压痛：沿梨状肌体表投影区有明显压痛，有时压痛点可扩散到坐骨神经分布区域。2.肌痉挛：在梨状肌处可触及条索样改变或弥漫性肿胀的肌束隆起。日久可出现臀部肌肉萎缩、松软。3.患侧下肢直腿抬高试验，在60以前疼痛明显，当超过60时，疼痛反而减轻。4.梨状肌紧张试验阳性。,诊断与鉴别诊断,本病根据病史、症状及相关检查，不难明确诊断，但须与下列病症相鉴别：1.腰椎间盘突出症：发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，可结合影像学资料以协助诊断。2.臀上皮神经损伤：以一侧臀部及大腿后侧疼痛为主，痛不过膝，在髂嵴中点下方2cm处压痛明显，梨状肌紧张试验阴性。,诊断与鉴别诊断,3.坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。,治疗方法,1.手法治疗2.针灸治疗3.物理治疗4.药物治疗5.局部封闭,手法治疗,1.治疗原则：舒筋通络，活血散瘀，解痉止痛。2.取穴及部位：环跳、居髎、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山及臀部、下肢等。3.主要手法：滚、按、揉、弹拨、擦及被动运动。,手法治疗操作方法,1.急性期：患者俯卧位，医者站于患侧，先用柔和而深沉的滚、按、揉等手法施术于臀部及大腿后侧，待肌痉挛解除后，适当弹拨肌腹，并点按环跳、委中、居髎、承扶、阳陵泉等穴，以酸胀为度。随后顺推按梨状肌腹，使其平复。,手法治疗操作方法,2.慢性期(缓解期)：医者用较重的滚、按、揉等渗透力较强的手法施术于臀部及下肢，待痉挛缓解后，再弹拨条索样之梨状肌腹，同时配合点按环跳、居髎、委中、承扶等穴以及髋关节的后伸、外展及外旋等被动运动，使之松解粘连，解痉止痛。最后用擦法擦热局部。,注意事项,1.梨状肌位置较深，治疗时不可因位置深而用暴力。避免造成新的损伤。2.急性损伤期，不宜作深部针刺。应卧床休息12周，以利损伤组织的修复。3.注意局部保暖，免受风寒刺激。4.治疗期间避免髋部过度内收、内旋或下肢外旋、外展位的用力动作。,三、股骨头缺血性坏死,概念：,由于各种不同原因导致股骨头血供障碍，使部分或全部股骨头出现缺血性坏死的病理现象。（FHN）,1829年1842年法国JeanCruveilheir研究血管损伤后股骨头变形。1907年Axhausen首先描述了股骨头无菌性坏死。1910年Legg、Calve、Perthes报道了儿童股骨头骨骺缺血性坏死。,研究历史：,1936年Freund描述了双侧特发性股骨头缺血性坏死。1934年1947年Phemister研究了发病原因，发病机制及治疗。1970年以后，现代研究规范了理论。,研究历史：,名称经历：,无菌性坏死。无血管性坏死。缺血性坏死。,股骨头颈的血液供应：,旋股内侧A旋股外侧A闭孔A臀上A臀下A第一穿A,由上述六组血管构成：,后上支持带下血管后下支持带下血管前侧支持带下血管基底动脉环圆韧带血管股骨滋养血管,病因：,损伤性股骨头缺血性坏死非损伤性股骨头缺血性坏死,创伤性股骨头坏死：,原因：股骨颈骨折髋关节脱位转子间骨折股骨头骨骺滑脱先天性髋关节脱位,非损伤性股骨头坏死又分为：,减压病（潜水病）高雪氏症镰状细胞病柯兴综合征和甲状腺机能减退软骨病、慢性肾病、褐黄病,肾上腺皮质机能亢进或外源性皮质醇增加酗酒氟、镭中毒、辐射病血管炎、痛风、高血脂症等,发病机制：,静脉血流停滞骨室内压力增加高脂血或脂栓,病理：,股骨颈骨折股骨头坏死股骨颈骨折后骨坏死的方式血管再生方式股骨头血供与坏死的方式之间的关系内固定对坏死和血管再生的影响,病理：,骨坏死与骨折愈合晚期股骨头塌陷塌陷股骨头的血管再生方式关节软骨的变化,激素性股骨头坏死：,病理：脂肪代谢紊乱高脂血症细胞脂肪变性脂肪栓塞骨髓内压力升高血管内凝血骨质疏松,乙醇性股骨头坏死：,病理：脂肪肝、高脂血症脂肪栓塞脂质代谢紊乱骨组织强度下降其它因素,股骨头缺血性坏死的临床表现：,症状与体征：疼痛、活动受限、跛行、局部压痛、Thomas症（+）、Fabere症（+）、Allis症（+）、Trendelenburg症（+）、Ober症（+）、患肢短缩、肌肉萎缩。,X线检查：骨质疏松、囊腔和硬化混合存在、新月征、股骨头节段性扁平及塌陷，死骨形成、髋臼骨赘形成、关节间隙窄或消失、半脱位等。,临床表现：,Ficat分期,期：Silenthip期：无临床症状骨质疏松MR有异常期：疼痛活动受限硬化与疏松可见死骨期：“新月症”关节面塌陷期：股骨头塌陷关节间隙变窄关节退变,面积仪,测量新月症的长度并计算其占整个关节面长度的百分比,测量塌陷程度,面积仪,股骨头坏死区占整个股骨头的面积百分比测定方法,股骨头缺血性坏死塌陷预测：,发生时间：15年钉痕：提前17个月疼痛：提前13个月股骨头高度递减，12个月左右硬化透明带：提前10.7个月,诊断：症状和体征、影像学检查、髓芯病理检查、骨组织内压测定、髋关节镜检查、骨内静脉造影、数字图像分析,治疗：,手术治疗非手术治疗