骨伤科护理学之下肢骨折

下肢骨折,一、髌骨骨折,是指由于直接暴力或间接暴力导致髌骨的完整性受损,解剖特点,髌骨位于膝关节前方，是体内最大的籽骨与股四头肌腱，髌韧带构成伸膝装置保护、稳定膝关节，增强股四头肌肌力的作用,病因病机,直接暴力，间接暴力均可造成髌骨骨折。,护理评估,症状：膝部疼痛，局部压痛，肿胀，体征：髌前皮下瘀血。严重者水泡，移位骨折可以触及骨折线间隙。专科检查：膝关节活动受限，浮髌试验阳性。X-ray可确定骨折的类型和移位程度。,处理原则,无移位骨折冷敷，加压包扎。膝关节伸直位石膏托固定3-4周（46周）。固定期间，行股四头肌收缩；去除石膏后主动屈伸膝关节功能锻炼。若关节内积血，抽出积血，加压包扎。,横行骨折分离0.5cm之内按无移位骨折治疗。超过0.5cm可切开复位内固定，同时修补四头肌扩张部分。术后伸膝位石膏托固定。,粉碎骨折移位不严重，后关节面基本完整：髌骨环扎术。移位严重，年龄过大，可作髌骨切除术，修补股四头肌扩张部分和关节囊，重叠缝合伸膝装置防止软组织松弛。术后石膏固定34周，然后行功能锻练。,常用固定方法,钢丝张力带钢丝或螺钉固定形状记忆骑缝钉或髌器固定,护理诊断/问题,应激心理反应自理缺陷相关知识缺乏有发生跌倒、坠床的风险有皮肤完整性受损的危险有肌肉萎缩、关节僵硬的危险,护理目标,患者情绪稳定，增加信心生活需要得到满足，独立自理活动了解功能锻炼,护理措施,生活起居护理心理护理饮食护理病情观察：1.患肢切口情况（肿胀程度、有无渗血）2.患肢的血运情况（包扎有无过紧、肢体肿胀程度加重、血液循环障碍，发现患肢有苍白、阙冷、发绀、疼痛、感觉麻木等情况应立即处理症状护理：如疼痛，成为第五大生命体征原因，环境，药物，稳定情绪，动作,并发症护理,积极进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止骨折病（关节僵硬、肌肉萎缩）功能锻炼的原则，作用，意义，指导术后1天：股四头肌等长收缩，踝足活动术后3-5天：推髌骨，直腿抬高、膝关节被动屈伸术后2-3周：扶拐下地（患肢不负重），进一步增加膝关节活动度，增强下肢肌力,健康教育及出院指导,介绍骨折的特点，治疗原则，预后拆线后，带石膏双拐下地，扶物下蹲保持心情愉快，加强营养，劳逸适度饮食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维食物（肉、蛋、水果、蔬菜）正确服药，锻炼，复查,结果评价,注意事项及预后有效固定，保证骨折愈合并发症及预防措施正确的功能锻炼，日常活动原则用药剂量时间方法,二、胫腓骨骨折,是指自胫骨平台以下至踝以上的部位发生骨折。多有直接暴力引起,解剖特点,胫骨是小腿承重的主要骨骼，腓骨主要供肌肉和韧带附着。,三棱形管状骨，三嵴，三面，前嵴和内嵴在皮下可以扪及胫骨断面：上呈三角形，下呈四方形，中下交界处易发生骨折皮包骨，易形成开放性骨折,胫骨血供,滋养动脉，由胫骨干上1/3后外侧进入骨内，在胫骨骨皮质下行3-4cm，进入髓腔。中段以下骨折时，滋养动脉易发生断裂，易引起骨折延迟愈合或不愈合,骨折合并损伤,胫骨上1/3骨折时，会压迫腘动脉分叉处，引起小腿缺血性坏死腓骨上端骨折移位时，会伤及腓总神经,病因病机,直接暴力：重物撞击，车轮碾压横断骨折，短斜形骨折，粉碎骨折伤处骨折，双骨折在同一水平并发软组织损伤,间接暴力高处落下、不慎跌倒长斜形，螺旋形，部位：胫骨中下1/3交界处，双骨折不在同一水平，腓骨骨折线高于胫骨,护理评估,症状与体征小腿肿胀，疼痛，畸形，反常活动检查软组织损伤范围，程度，有无合并神经血管损伤X线可以显示骨折类型和移位情况,处理原则,稳定的横断骨折、短斜形骨折：麻醉下手法复位，固定不稳定的长斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折：外固定+跟骨牵引，外固定支架闭合复位失败、复位丢失的骨折：ORIF，螺钉，钢板，髓内针。,髓内钉,护理诊断/问题,应激心理反应自理缺陷骨筋膜室综合征危险皮肤坏死可能疼痛相关知识缺乏,护理目标,患者情绪稳定，增加信心正确移动身体，不影响患肢功能位生活需要得到满足，独立自理活动避免发生骨筋膜室综合征，避免皮肤坏死了解功能锻炼,护理措施,生活起居护理心理护理饮食护理,病情观察胫骨上段骨折患肢合并神经损伤：若出现（1）垂足畸形（2）踝不能背伸，不能伸趾（3）足背感觉消失，提示腓总神经损伤局部情况病情观察（1）要警惕骨筋膜室综合症：严密观察患肢肿胀及末梢循环及趾端皮肤色泽、温度、感觉及运动情况。有无水泡。肿胀有无进行性加重，剧痛。触诊小腿软组织有明显内压增高感，局部张力大及时通知医生,症状护理,疼痛：性质，程度，解释，原因，镇痛剂稳定情绪避免过大动作,肿胀外固定物松紧抬高患肢，口服，外敷，中药熏洗警惕骨筋膜室综合症，平放，不要抬高，可冷敷，不要热敷，按摩，,并发症护理,积极进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止骨折病功能锻炼的原则，作用，意义，指导股四头肌等长收缩，踝足活动推髌骨、直腿抬高，练习膝关节屈伸扶拐下地，各关节屈伸,健康教育及出院指导,介绍骨折的特点，治疗原则，预后扶拐下床活动患侧肢体全足底着地，防止摔倒。加强患肢膝、踝关节屈伸锻炼可能的并发症及预防措施调整饮食起居正确服药，锻炼，复查,结果评价（同髌骨）,注意事项及预后有效固定，保证骨折愈合并发症及预防措施正确的功能锻炼，日常活动原则用药剂量时间方法,三、踝部骨折,是指构成踝关节的胫骨远端、腓骨远端和距骨所发生的骨折，包括内踝、外踝、后踝、前踝骨折。是最常见的关节内骨折。多由间接暴力引起，大多数是再踝跖屈扭伤，力传导引起骨折，常合并韧带损伤。,解剖特点,踝关节构成：胫骨远端，腓骨远端，距骨。三踝：内踝：胫骨远端内侧向下的突出后踝：胫骨远端后缘的唇状突出外踝：腓骨远端的突出踝穴：胫骨远端关节面+内外后踝,距骨：位于踝穴内，距骨体前宽后窄，背伸时，紧密接触，无活动余地跖屈时，可外展，内收易扭伤（下楼梯时全脚掌着地，不容易扭伤）,踝关节周围韧带,1、下胫腓韧带（下胫腓联合）：位于胫骨下端与腓骨下端，断裂时，踝穴增宽，踝关节不稳定,2、内侧副韧带（三角韧带），坚强起自内踝顶端，向下呈扇形分布跟骨舟骨距骨胫跟韧带胫舟韧带胫距韧带（浅层）（深层）,3、外侧副韧带：较薄弱，易扭伤起自外踝顶端距骨前外侧距骨后外侧跟骨外侧（距腓前韧带）（距腓后韧带）（跟腓韧带）,病因病机,间接暴力，可合并韧带损伤，分四类,1、内翻（内收）型,因足内翻导致，分为三度.单纯内踝骨折，斜向内上，接近垂直.内踝合并外踝骨折，双踝骨折.双踝合并后踝骨折，三踝骨折,外翻（外展）型,因足外翻导致，分度，.单纯内踝撕脱骨折（三角韧带牵拉），骨折线呈横行或短斜形.内踝骨折合并外踝斜形骨折，双踝骨折或者内踝骨折合并下胫腓韧带断裂，发生胫腓骨下端分离，导致腓骨中下1/3骨折，Dupuytren骨折.双踝合并后踝骨折，三踝骨折,外旋骨折,小腿不动，足强力外旋或（足不动，小腿强力内旋），距骨体撞击外踝前内侧，分度.腓骨下端斜形或螺旋形骨折，移位少.合并内侧副韧带撕裂或内踝撕脱骨折，双踝骨折.三踝骨折,纵向挤压,高处坠落，足跟垂直落地胫骨前缘骨折，伴踝关节前脱位，Pilon骨折（胫骨下关节面粉碎骨折）,AO分型,护理评估,症状与体征：肿胀，疼痛，瘀斑，畸形，功能障碍X线：类型，移位,处理原则,无移位骨折：中立位（背伸90）石膏，6-8周移位骨折：手法复位。原则：与受伤机制相反。复位后石膏固定6-8周不能功能复位,护理诊断/问题,应激心理反应自理缺陷压迫性溃疡（皮肤溃破，溃烂，坏死）危险疼痛？相关知识缺乏,护理目标,患者情绪稳定，增加信心生活需要得到满足，最佳自理活动避免发生压疮了解功能锻炼,病情护理全身情况：术后观察患者病情变化，抬高患肢，预防肢体肿胀，术后给予心理护理及饮食护理，指导患者功能锻炼局部情况：观察末梢循环，肿胀程度，切口有无渗出,症状护理,疼痛：原因，镇痛剂稳定情绪避免过大动作,肿胀外固定物松紧抬高患肢，口服，外敷中药张力性水泡，抽液，消毒（龙胆紫，三石散，碘伏），无菌纱布加压包扎。,并发症护理,积极进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止骨折病功能锻炼的原则，作用，意义，指导术后即可对肿胀足背进行按摩，并鼓励患者主动活动足趾、踝关节背伸和膝关节伸屈等活动。三踝骨折从第三周开始，加大踝关节自主活动范