金匮要略-痰饮咳嗽病脉证并治第十二

痰饮咳嗽病脉证并治第十二,1.痰字含义：,概述,汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。,指水液清稀动荡状态。,2.痰饮病概念：,是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病症。即凡水饮停蓄为病，均谓之痰饮。,概述,其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。,其病机是肺脾肾三脏气化功能失常，水液代谢障碍，导致水饮停聚于体内某部的疾病。,概述,痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停聚。,痰饮病名为金匮首创，有广义和狭义之分,痰饮（狭义）：饮停胃肠痰饮（广义）悬饮水饮停蓄于身体溢饮某处所引起的一种疾病。支饮,概述,留饮:水饮留而不去者伏饮：水饮潜伏不出者。“留”和“伏”揭示了饮病久和深的发病特点，并非四饮之外另有所分。篇中还有微饮之称，是指饮邪轻微者。这些均属于广义痰饮范围。,概述,篇中所提的“温药和之”治疗原则，一直被历代医家所推崇，并有效地指导着痰饮病的治疗。,痰饮概述,总纲（1、2）总脉象（12）治疗大法（15）痰饮（16、17、18、25、26、28、29、30、31、41）辨证论治悬饮（21、22）溢饮（23）支饮（24、27、32、33、35-40）,第1、2条,问曰：夫饮有四，何谓也？师曰:有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰:四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。,名词,素盛今瘦：,痰饮病人在未病之前，身体丰盛，既病之后，身体消瘦。,沥沥有声：,水饮在肠间流动时所发出的声音。,咳逆倚息：,咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。,总论痰饮病分类、四饮的主证。,提要,1.痰饮病分类,2.四饮主症，病机,3.四饮病位,分析,痰饮(狭义),主证：,其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。,病机：,脾胃运化功能失调，水停胃肠。,病位：,胃肠。,狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。,分析,悬饮,主证：,咳唾引痛（引胸胁疼痛）,病机：,水流胁下，肝肺气机受阻。,病位：,胁下。,分析,溢饮,主证：,当汗出而不汗出，身体疼重。,病机：,饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。,病位：,四肢肌肤。,分析,支饮,主证：,咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。,病机：,饮停胸膈，肺失宣降，心阳被遏。,病位：,胸膈。,痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，作为致病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。,饮邪,气化功能失常,胁下,四肢,胸膈,1.痰饮,2.悬饮,3.溢饮,4.支饮,病位症状病机,第15条,病痰饮者，当以温药和之。本条论述痰饮病的治疗大法,痰饮总治则,饮邪的生成：,肺、脾、肾阳气虚衰，运化失司，水津停积体内而成阳虚为本。,本义：言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大小便出也。,选注,痰饮证治,治本,心下,肠间,治标,饮停心下-苓桂术甘汤（16）微饮短气-肾气丸（17）留饮欲去-甘遂半夏汤（18）痰饮冒眩-泽泻汤（25）痰饮呕吐-小半夏汤（28）痰饮眩悸-小半夏加茯苓汤(30)先渴后呕-小半夏茯苓汤(41)肠间饮聚-己椒苈黄丸（29）下焦饮逆-五苓散（31）胸满腹满-厚朴大黄汤（26）,第16条,心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。,论述脾胃阳虚，饮停心下的证治,提要,1.症状2.病机3.治法4.方药,1.症状：,讲解,胸胁支满,目眩,小便不利,2.病机：,脾胃阳虚，饮停中焦，阻碍气机升降，浊阴不降，清阳不升。,3.治法,讲解,温阳化饮，健脾利水,4.方药：,苓桂术甘汤,茯苓淡渗利水，化饮降逆,桂枝辛温振奋阳气以消饮邪,白术苦温健脾燥湿,甘草甘温和中益气,温阳化饮,补土治水,临床应用指要,讲解,用苓桂术甘汤的关键是紧扣脾胃阳虚、痰饮内停的病机。头晕目眩、呕吐、涎沫、背寒冷如手大、胸胁胀满、短气、心悸等，皆为其常见的选方指征。本方消中兼补，药性偏温，用于饮邪偏盛者，宜酌加祛饮逐邪之品。,第17条,（P159）夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。,提要,1.症状2.病机3.治法4.方药,论述微饮在脾、肾的不同证治,1.症状：,讲解,短气,小便不利,2.病机：,水饮内停，妨碍气机升降则短气；气化不行则小便不利。,饮邪形成之原因有脾、肾的不同，故症状表现亦有差异,兼不同见证,3.治法,讲解,因脾而成健脾渗湿，通阳利水,因肾而成温肾蠲饮，化气利水,4.方药,苓桂术甘汤肾气丸,讲解,第25条,心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻五两白术二两,心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之。（28）,支饮,病名四饮之一。症状支撑胀满感。,名词,冒眩：即头目昏眩。心典:水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。,论述饮邪上犯，蒙蔽清阳冒眩的证治,提要,1.症状2.病机分析3.治法4.方药,1.症状：,讲解,“心下有支饮”心下痞，胸胁支撑胀满,小便不利,2.病机：,水饮内停，妨碍气机升降，浊阴不能下行，清阳不得上达。,冒眩饮邪冒蔽，清阳不升,3.治法,讲解,健脾化饮，降逆止眩。,4.方药,泽泻重用，利水消饮，导浊阴下行5白术健脾制水，培土以断生饮之源2,泽泻汤,第29条,腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。,论狭义痰饮饮热交结肠间，聚而成实的证治。,提要,1.症状2.病机分析3.治法4.方药,1.病位：肠间2.主证：腹满，口舌干燥3.病机：饮热交结于肠，气机不利4.治法：荡热涤饮，前后分消5.方药：己椒苈黄丸,分析,临床应用指要,临床医家多将本方用于痰饮结聚肠腑或蓄积胸腹的标实急重症。以胸或腹胀满，脘腹辘辘有声，小便不利，大便闭结或不畅，苔厚腻，脉弦数或沉弦有力为常见脉证。脾虚饮停者不能用本方。,第18条,病者脉伏，其人欲自利，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。甘遂半夏芍药甘草白蜜,提要,1.症状特点2.病机分析3.治法4.方药,论述留饮欲去的证治,讲解,1.主证：病者脉伏饮邪久留，阳气被郁。其人欲自利，利反快虽利，心下续坚满,2.病机分析：,正气未虚，留饮欲去。饮邪顽固，去而未尽。,3.治法,讲解,因势利导，攻逐留饮（属通因通用）,甘遂半夏汤,4.方药,甘遂攻逐饮邪甘草与甘遂同用，相反相击，攻逐水饮半夏降逆蠲饮散结芍药，白蜜酸收甘缓以安中,金匮要略今释：据千金盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此法似有深意，当遵用之。,选注,临床应用指要：注意三点,严格把握适应症：本方非平常之方，属于攻破之剂，临床应确认是水饮病邪久留的顽疾重症才可使用。切记甘草和甘遂的剂量比例。若两药取同一剂型入药（如均为水煎剂或散剂），甘草量应小于或等于甘遂。务须留心煎服方法：可遵循千金要方记载的方法，或将半夏、甘草、芍药同煎，送服甘遂末。但无论采取何种方法，都应在煎好的药汁中兑入白蜜同服。,痰饮眩晕治方,心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（16）心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（30）假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（31）,方剂区别,己椒苈黄丸和甘遂半夏汤都属攻下剂，主治痰饮实证，但有区别。,第21、22条,脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。,第21、22条,内痛：胸胁部牵引疼痛。熬：文火焙干的一种炮制方法。羸人：身体瘦弱的人。平旦：日出之时，早晨天刚亮的时候。,十枣汤煎服法,先煮肥大枣，后内三药末。药量因体质而异。平旦温服之。得快下后，糜粥自养。,十枣汤煎服法,本方属攻逐峻剂，其服药方法和药后调理与众方不同。要求平旦时服药。水饮为阴邪，平旦是阳气生发的时候，大自然的天阳之气能帮助人体正气，更好地排出水饮药物起效大约在两个小时后，太阳已经很高，这是就要泻下，通过泻下把水饮排出体外。此时，身体阳气充足，能承受攻下。,十枣汤煎服法,十枣汤重用大枣以达到峻下而不伤正。使用药物剂量的多少应根据病人体质以及服药后的反应而定。掌握服药时间，对提高疗效、减轻药物某些不良反应有一定的作用。,第23条,病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。,分析,1.症状：,身体疼重，无汗，恶寒发热、烦躁、脉浮紧。,身体疼重，无汗。咳嗽、喘满、痰多稀白、恶寒发热、脉弦紧。,外寒重而夹郁热发汗散饮兼清郁热,外寒而兼里饮发汗兼温化水饮。,比较,支饮重证木防己汤（24）支饮咳喘葶苈大枣泻肺汤（27）支饮实证十枣汤（32、33）支饮主证小青龙汤（35）,支饮证治,第24条,膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。木防己石膏桂枝人参,支饮重证,其人喘满膈间支饮，上迫于肺心下痞坚水饮内结，胃气被郁面色黧黑饮聚于膈，营卫不利其脉沉紧寒饮留伏，结聚不散,分析,膈间支饮,得之数十日（病程长）医吐下之不愈（有误治）,分析,痞坚之处，必有伏阳（即伏热、郁热），吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。,心典,木防己汤,木防己一苦一辛，桂枝行水饮而散结气石膏辛凉以清郁热人参扶正补虚,药后转归,虚者即愈：能得痞坚虚软，是水去气行，结聚已散，病即可愈。,实者三日复发：仍痞坚结实，是饮结较重，病重药轻，原方不能胜任。,木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤,心典：“以坚投坚而坚不破者，即以软投坚而即破也。”,小结,本篇指出广义痰饮病的治疗