10中医学与循证医学

中医与循证医学,循证医学与中医医学模式,同：都重视“证据”，医生经验，病人选择“证据”重视临床证据而非实验证据“证据”标准重视病人主观感受、功能状态,循证医学与中医医学模式,异：“证据”不同循证医学的最佳证据是设计良好的随机对照试验的系统评价。其它证据可靠性依次下降，病例报告、临床总结和专家意见、理论推测、动物实验位居其末。中医学的证据多属病例报告、临床总结和专家意见、理论推测。,中医理论指导临床,比如对中医对返酸病机，不少医家多从五行学说来推导：刘完素说：“吐酸，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。李东垣说：“酸味者，收气也，西方肺金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，而泻肺之实，病机作热攻之，误矣。”现代医家周冠群认为胃气以下降为顺，在正常情况下不会向上逆动，酸水上逆是由于胃气上逆、上冲而致。按阴阳学说，凡是向上的、亢进的、增多的、有余的属阳证。且内经病机十九条也说“诸逆上冲，皆属于火”因此在辨证中他把返酸一症作为热证（实热或虚热）处理。,中医个人经验指导临床,比如川芎的剂量问题：秦伯未先生认为川芎治头痛3g为宜，若用9g，反增头晕欲吐。李寿山反对反对川芎辛温香窜不可过用之说，用川芎经常至50g以上。陈景河先生用川芎治头痛，量必达3080g，但对血虚发热或火壅于上者慎用。,循证医学与中医医学模式,异：证据的评价标准循证医学：重视与病人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等，而不是实验室或影像学等中间指标的改变。中医学：重视反映病人自觉感受等整体状况的“证”，但缺乏“规范”标准，且研究不深入，目前更倾向与用“中间指标”。,循证医学对中医学的启示,“循证医学是促进中医药现代化的最便捷途径”,循证医学对中医学的启示,（1）“循证论治”提高中医诊治水平即遵循当前中医的最佳证据来进行医疗决策。目前中医临床“循证论治”的证据实在太少，已进行的临床试验的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷。但中医文献中病例报告、临床总结和专家意见要比通过理论推测、动物实验甚至不合格的临床实验具有更高的证据级别。“药证”“方证”,药证,传统的植物药在世界各国越来越受到重视与青睐。目前全球中草药市场年销售额高达160亿美元，而我国中药仅占3左右，其中70左右为原料药，虽然我国中成药和药材出口多达120个国家和地区，但得到当地政府承认的还不足10。造成中药的这一尴尬局面的主要原因是：（1）缺乏可靠的临床证据；（2）缺乏中药疗效的物质基础和作用机理证据；（3）无GAP，GMP，GLP及GCP的国际认证（FDA及欧盟）。,药证,FDA及欧盟认证的证据为AHCRP（美国卫生政策与研究机构，USAgencyforHealthCarePolicyandResearch）和WHO所制订：A：a和b要求至少有一个针对特定的建议或主张的高质量的随机对照试验（RCT）B：a,b和要求有高质量的临床研究，但不是针对特定的建议或主张的随机对照试验（RCT）C：要求有来自于专家委员会的报告或建议或者公认权威的临床经验目前传统草药制剂的证据绝大部分应归为C类，即：虽然没有高质量的临床试验证据，但有大量传统使用的文献记录（又称为人类使用经验）,目前在中国使用的销售额超过亿元人民币的单品种中药制剂，绝大部分提供的证据属于C类。实际上，按现代的证据分类标准，数个世纪前已经开始在人类广泛使用的传统制剂由于历史的局限而缺乏高质量的RCT和/或其它种类的临床试验证据，所能提供的也只能是C类证据。在欧盟申报某一传统草药的制剂，如果有一百年以上的人类使用历史和经验，长期毒理实验可能被免减。因此，人类临床使用证据在传统植物药的申报中占据着相当的地位。,药证,药证,一般认为传统证据属于C类证据，其论证力度低于A和B类证据。但在某些情况下，这种人类长期的使用经验和人类证据可以在一定程度上代替目前使用的新疗效证据。现在很多针对传统制剂的现代临床试验都证实了这种人类使用证据的正确和合理性。,方证,方证,方证,方证,汉方医学,汉方医学,韩医,循证医学对中医学的启示,（2）借助循证医学检验中医临床疗效与理论创新中医学临床目前无论是辨证学、病因病机学、治疗学都不规范。几乎可以说，任何一种疾病它的辨证分型、病因病机、治疗方法都存在分歧。每位学者都有自己的证据，但都拿不出最佳的证据。这就需要依靠循证医学的方法来获得最佳的证据。中医理论的发展创新，需要大量临床考验。在历史上，如伤寒学说与温病学说的创立；在当代，衰老领域中瘀血致衰学说对虚损学说是理论创新。这些创新只有经受大量的临床考验，才能得到承认，在现代则必须经受循证医学方法的考验。,（3）应用循证医学方法提高中医临床科研质量1.设计方案的科学性：为保证设计方案的科学性，要坚持随机对照试验。2.研究对象的诊断准确性：研究对象必须符合公认的临床及有关金标准诊断，并应根据研究目的，分别制订出纳入标准及排除标准，选择合格的对象，并考虑研究成果应用的代表性和实用性。3.样本需要量和疗效假设水平的设计：在研究新的治疗性药物或措施时，期望在一定样本量内其效果比对照组为佳，因此要根据课题设计的有关参数，进行试验组与对照组疗效水平、各组样本量的研究设计。,循证医学对中医学的启示,4.评价试验效果指标：选择测量治疗反应的指标和方法时，应要求敏感性高、特异性强且经济可行者，注重能够反映疾病本质及生存质量等方面的指标。5.试验时间应适宜：试验观察应在有充分依据的的基础上进行，参考拟达到疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观察。6.制订防止偏倚的措施：在研究的整个设计实施和资料分析的全过程中，一定要有相应防止偏倚的措施。如使用随机抽样与随机分配法防止选择性偏倚；使用盲法防止测量偏倚等。7.正确应用统计学方法：统计学方法的抉择与应用必须贯穿于整个课题设计、资料分析和处理的全过程，否则会影响研究的质量。,循证医学对中医学的启示,（3）应用循证医学方法提高中医文献研究质量循证医学重视文献收集，应用严格标准对文献进行分析，从选题、设计、指标、质量、效果、经济等多角度进行评价，并做出系统评价和Meta分析，从中获得真实可靠并有临床应用价值和推广前景的最佳证据，指导临床决策，服务于临床。中医古今文献浩如烟海，以往文献研究多重视考究源流、版本沿革、转注字词、摘寻章句、对近代文献也多是引用方法、摘录结论，很少对其内在质量进行分析。结果形式论著宏广，但真正能帮助临床决策，推动学术进步的真知灼见却寥寥无几。因此，深入学习并实践循证医学对文献分类、分析和评价的方法，将提高中医文献质量，促进文献的开发利用，并开拓古代文献研究挖掘的新途径。,循证医学对中医学的启示,（4）建立中医药临床疗效评价指标体系以便正确评价中医疗效疗效评价体系是否能够全面科学地反映出干预措施的效果，对于治疗方案或治疗方法的制定和应用极为重要。中医药治疗病证效果的研究开展的较为广泛，所采用的疾病疗效评价指标体系多移植西医的有关评价标准，而证候疗效指标的评价是中医药疗效的特色，但从目前文献报道来看，证候标准及中医药干预效果的评价较为薄弱，使中医药疗效的特色优势大为削弱。,循证医学对中医学的启示,（4）建立中医药临床疗效评价指标体系以便正确评价中医疗效随着社会进步及医学的发展，疾病谱的改变和人们健康需要的提高，以往用来反映健康的指标和采用发病率、患病率、病死率、生存率等衡量评价疾病防治有效性的指标，已难以满足目前的要求，中医药对患者生活质量影响的评价受到人们的关注。因此，应从中医药特点出发，在遵照常规的疗效评价标准的基础上，建立包括中医证候和生存质量等科学、客观、多维的疗效评价体系，以评价中医药疗效，并使之逐步得到公认。,循证医学对中医学的启示,（4）建立中医药临床疗效评价指标体系以便正确评价中医疗效公认的疾病疗效评价标准：要注重标准应用的国际化、系统化和规范化。建立完善证候的指标变化评定标准：以基本