PICU用药PPT课件

PICU中抗生素的合理应用,天津儿童医院黄敬孚,中应用抗生素主要有以下两种情况,患儿因严重的感染性疾病从急诊收入或从其它病区转入,包括严重的颅内感染、重症肺炎、重症消化道感染(如中毒性痢疾)、脓毒败血症及上述感染引起的多器官功能障碍()、多器官功能衰竭()等。在中发生的院内感染。由于中患儿长期插管应用人工呼吸机,或长期留置各种有创导管(如动脉内导管,中心静脉导管等)及导尿管等,以及危重患儿大多免疫功能低下,中的细菌耐药性强,所以在中容易发生各种院内感染。,抗生素合理应用,适应征的考虑给药途径、剂量、用药时间、抗生后效应（PAE）副作用的考虑耐药性的考虑,细菌耐药性问题,固有耐药（intrinsicresistance）染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药；链球菌属对庆大霉素天然耐药；嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药；克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐药。,获得耐药（acquiredresistance）,细菌耐药性机制：通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药性。（1）产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。（2）改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常生理功能。（3）降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种情况或其中之一，即可降低细胞内积聚：改变外膜通透性，减少抗生素进入。增加外流，使进入菌体内抗生素迅速外流。,细菌耐药机制与抗生素作用机制的相互关系,（1）抗生素通过细菌外膜进入菌体抗菌细菌改变外膜porin蛋白，提高膜屏障作用或提高主动流出系统，把已进入菌体内的抗生素泵出菌体外耐药（2）抗生素与细菌靶位蛋白结合抗菌细菌改变靶蛋白亲和力耐药抗生素对酶稳定抗菌（3）细菌产生新的灭活酶耐药,什么是AmpC酶？,AmpC酶由ampC基因编码产生，ampC基因表达同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控，是头孢菌素酶的代表酶发球染色体Bushl型酶或AmblerC类酶。能水解青霉素类，1，2，3代头孢菌素类和单环类的Beta-内酰胺酶对酶抑制剂（如，克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）不敏感。四代头孢菌素，碳青霉烯类对AmpC酶高度稳定。,什么是ESBLs?,ESBLs是“ExtendedSpectrumBeta-lactamases”的缩写。ESBL是1983年首先在德国发现的，常发现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。革兰阴性菌产生了近100种ESBLs，它们多为质粒介导酶。它们能水解青霉素类，头孢菌素类，单环类。能被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制，不能被邻氯西林抑制。通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。,肺炎链球菌对抗生素的耐药性,肺炎链球菌作为成人和儿童呼吸道最重要的致病菌已发现有100多年，最近20年肺炎链球菌对抗生素的耐药性不断增加，这给抗生素经验治疗肺炎链球菌感染带来许多问题。青霉素及许多-内酰胺类药物作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物有50多年历史，死亡率80%下降至17%。1967年几内亚首次分离出青霉素不敏感的肺炎链球菌。1977年南非对青霉素、四环素、大环内酯类、氯霉素、多重耐药的肺炎链球菌。,2002年2001年北京、上海、广州、西安四地急性上呼吸道感染儿童鼻咽部肺炎链球菌分离株对常用抗生素敏感性监测情况，结果显示：四地医院肺炎链球菌青霉素不敏感率为41%，对第二代头孢菌素，头孢克罗不敏感率已达22%、头孢呋辛25%。而阿莫西林+克拉维酸（安美汀）和第三代头孢菌素头孢曲松对分离株仍有较好的抗菌活性，敏感性分别为99%和92%。肺炎链球菌对非-内酰胺类抗生素，如红霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素的耐药率分别高达84%、82%、76%和40%；青霉素不敏感株中多重耐药率高达93%。,肺炎链球菌对抗生素的耐药性,肺炎链球菌是儿童与成人社区获得性肺炎的最重要致病细菌，同时也是引起中耳炎、副鼻窦炎，脑膜炎的主要致病细菌。在美国每年由肺炎链球菌引起的肺炎约有50万，中耳炎约6万，菌血症约5万，脑膜炎约0.50.6万人。据估计全球因肺炎链球菌感染的死亡人数可能与结核相仿，每年约300500万人。,肺炎链球菌对抗生素的耐药性,流感嗜血杆菌抗生素耐药现状,流感嗜血杆菌（Hi）是常见儿童疾病如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎以及败血症、脑膜炎等侵袭性感染的重要病原菌。近20年来耐药日趋严重。1972年欧洲及美国发现对氨苄青霉素耐药的Hi（产内酰胺酶）1977年发现对氯霉素耐药的Hi1980年发现不产内酰胺霉的氨苄青霉素耐药Hi菌株。,全球监测19921997年产内酰胺酶Hi菌株流行情况,法国比利时西班牙20%英国捷克10%欧洲平均14.5%墨西哥25%沙特阿拉伯27.9%香港37.1%美国30.4%北美40.444.4%,韩国流感嗜血杆菌耐药情况1997年全国监测Hi对氨苄青霉素耐药率高达50%。其中，一儿童医院19921997分离55株Hi，氨苄青霉素耐药率达58%。台湾地区Hi青霉素耐药率超过55%,北京地区北京儿童医院19931994从化脓性中耳炎患者中分离出19株Hi所有菌株对氯霉素敏感，对SMZ/TMP的耐药率为36.8%对头孢拉定及头孢唑啉耐药率超过50%。首都儿科研究所1996年72株Hi所有菌株对氨苄青霉素、氯霉素及头孢三嗪、头孢氨噻肟敏感。,上海地区19951997年从下呼吸道感染患者痰标本中分离的92Hi氨苄青霉素的耐药率21%氯霉素4%头孢克洛9%头孢呋辛10%头孢塞肟3%SMZ/TMP20%环丙沙星0%（100%敏感）,金黄色葡萄菌感染的流行病学及耐甲氧西林金黄色葡萄菌(MRSA)的研究现状,葡萄球菌包括:金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。患金黄色葡萄球菌感染的病人和携带者为主要的病原体传染原。约有30%人群为金黄色葡萄球菌带菌者，医务人员带菌者更高。创伤的粘膜或皮肤常是金黄色葡萄球菌入侵的部位菌血症导致多器官损害。,金黄色葡萄球菌是医院内感染最重要的感染原，也是社区感染的常见病原体。来自欧洲25个中心参加的调查报告显示金黄色葡萄球菌造成30%的医院内感染；在美国，医院内导致菌血症的3种病原体是凝固酶阴性的葡萄性球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。,1961年第一株MRSA60年代中期加拿大及欧洲许多国家70年代遍及世界各地北欧地区0.1%西班牙、法国、意大利30%日本60%北京（1963）20.6%上海（19851986）24%天津（19881989）47%,MRSA可通过接触途径进行扩展，即易感人群从携带者或感染者向上获得MRSA，导致传播流行。另外MRSA可以通过耐药基因转移进行扩展，即敏感金葡萄从MRSA或耐药肠球菌获得耐药基因，成为耐药菌株。,MRSA对所有青霉素类及其酶抑制剂、头孢菌素类及其酶抑制剂、单环类抗生素、碳青霉素烯类抗生素均可能耐药，尽管有时体外药敏试验是敏感的，此时，万古霉素和替考拉宁将是最后的选择。,肠球菌属感染与耐万古霉素肠球菌（VRE）,肠球菌属细菌为条件致病菌，可以引起人体多种组织脏器的严重感染。近年来肠球菌属细菌所致感染成为院内感染的重要细菌群。而且出现许多为多重耐药菌株。,肠球菌属感染最常见为粪肠球菌，其次是屎肠球菌。肠球菌属不仅可引起泌尿道感染和皮肤软组织感染，而且可引起危及生命的严重感染，如菌血症、脑膜炎和腹腔感染等，所致的多种严重感染的发病率和病死率都相当高。其感染途径可为患者自身肠道细菌菌群引起的内源泉性感染，也可通过医护人员的手、医疗器械、患者用品、环境等途径传播，患者之间交叉传播是引起感染的重要原因。,耐万古霉素肠球菌（VRE）1980年伦敦首次分离VRE1990年法国西班牙德国VRE寄植、感染1989年美国0.3%1993年美国7.9%（成为第二院内感染因素）19941997年北京3.4%,长时间的住院、头孢菌素类和其他广谱抗生素的应用住肾脏，或肿瘤科、或急救监护病房、或外科病房者VRE感染的发生率高。VRE可在医院内及医院间传播引起爆发流行，肠球菌可在护士及其他医务人员手分离出，所以医务人员可能为院内感染的主要传播者。,尿路感染是肠球菌引起最常见的感染，多发生在留置导尿管、尿路结构殿堂的患者；其次是腹部和骨盆感染。菌血症是肠球菌引起的第三位的常见感染，可合并细菌性心内膜炎。有肠球菌引起脑膜炎的报道。,天津儿童医院2000年分离出44株肠球菌，VRE7株（占15.9%)。2001年分离出7株肠球菌，VRE7株（占8.8%)。2002年、2003年平均每个季度分离出近50株肠球菌，VRE占4%。,福氏志贺菌天津儿童医院近3年耐药情况：头孢拉定56.1%、头孢哌酮14.6%、环丙沙星18%、亚胺培南23%、阿米卡星73%、磷霉素44%。假单胞菌天津儿童医院近3年铜绿假单胞菌和施氏假单胞菌的耐药率：头孢他定25%、亚胺培南45%、环丙沙星6%、阿米卡星7.5%、哌拉西林80%。,抗生素应用的历史回顾抗生素的分类及主要特点,抗生素,一、内酰胺类抗生素青霉素类1、青毒素2、苯氧青霉素3、半合成耐酶的新青霉素类（甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林）4、广谱青霉素（氨苄西林、美坦西林、羟氨苄青霉素、羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林）5、主要作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林、匹美西林、替莫西林、福米西林）,（二）头孢菌素类1、第一代头孢菌素（头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒）2、第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢西丁、头孢呋辛、头孢替安、头孢替坦）3、第三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢三嗪、头孢咪唑）4、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定）,（三）单环菌素类氨曲南（四）碳青霉烯类硫霉素、亚胺培南/西司他丁钠美罗培南、帕尼培南（五）-内酰胺酶抑制剂及其与-内酰胺类药物组成的复方抗生素克拉维酸、舒巴坦、他唑吧坦羟氨苄青霉素/舒巴坦、羟氨苄青霉素/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮钠/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,二、氨基糖苷类抗生素链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、达地米星、阿贝米星、爱大霉素、乙基西梭霉素（奈替米星、奈特、诺达）三、大环内酯类抗生素红霉素、螺旋霉素、白霉素、麦迪霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素、罗他霉素四、氯霉素类抗生素氯霉素、甲砜霉素,五、四环素类抗生素四环素、土霉素、多西环素、米诺环素六、林可霉素类抗生素林可霉素、克林霉素七、磷酸抗生素磷霉素八、肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁九、其它抗感染药物夫西地酸,十、全合成抗感染药物（一）磺胺药（二）硝基呋喃类呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮（三）喹诺酮类萘啶酸、吡哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、淋沙星、加替沙星十一、用于厌氧菌感染治疗的药物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑,十二、抗真菌药两性霉素、球红霉素、制霉菌素、咪康唑、克霉唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、克念菌素十三、抗病毒药吗啉胍、金刚烷胺、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、利巴韦林、拉米夫定十四、抗感染中药金银花、鱼腥草、穿心莲、大蒜、黄芩、黄芪、板蓝根十五、抗结核病药、抗麻风病药、抗寄生虫药,PICU医生正确应用抗生素的原则及前提,根据细菌培养及药物敏感试验,以及最小抑菌浓度()和最小杀菌浓度()来指导选用抗生素和确定剂量。这是最准确应用抗生素的方法,所以医生要有很强的这方面意识,及时采取各种标本送细菌学检查。,在未获得细菌学检查结果之前或未培养出细菌(由于院内外应用抗生素的影响),则需要经验治疗。实际上,大多数情况下医生不得不进行经验治疗。经验治疗的前提是了解本地区本时期(近23年内)各种细菌的耐药情况,尽量首选耐药可能性小的抗生素给危重患儿应用,以免错过治疗良机。,医生要对院内感染的情况充分了解,不仅了解本病区院内感染菌的耐药情况,还要了解全院其它病区的情况,因为PICU患儿经常从其它病区转来。熟悉各种抗生素的特点、药代学、抗生素后效应、副作用等,这是PICU医生应掌握的基本知识。,在PICU中策略性用药的几点建议,掌握好“整体”与“个体”的关系对整体(社区、全医院、全病区)应避免盲目应用抗生素。不合理的应用会造成耐药菌株的急剧增加。对“个体”,即收住PICU的危重患儿,抢救时机非常重要,应“重拳”出击