小儿肾病综合征诊治进展黄建萍ppt课件

小儿肾病综合征诊治进展北京军区总医院附属八一儿童医院肾病免疫科黄建萍,.,2,诊断标准:,水肿、可凹性,体腔积液尿泡沫多、或有血尿,大量蛋白尿：定性+24小时定量50mg/kg低蛋白血症：血浆白蛋白5.72mmol/L、220mg/dl)不同程度水肿,G滤过膜通透性,血浆白蛋白丢失,临床征候群,多种病因,进展在哪里？,一.病因,原发:小儿时期原发性占90%儿童发病率：13/10万累及发病：16/10万激素敏感：90%激素耐药：10%面临并发症及ESKD的危险随访10年：3040%进入ESKD先天或遗传:逐渐受到重视继发:乙肝、狼疮、紫癜；类风湿、血管炎EBV、CMV、支原体等,肾小球滤过屏障组成：带窗孔的血管内皮细胞肾小球基底膜（GBM）上皮细胞足突间的裂孔隔膜(slitdiaphram),.,7,Alport综合征,又称家族遗传性肾炎病理特点：肾小球基底膜弥漫性增厚、变薄及致密层分裂,CNF（芬兰型）DMS（法国型）Proteinuria,onsetalwaysstartscanstartatbirthintrauterinelybutmostlyduringfirstyearoflifeAmnioticfluidalwaysincreasedusuallynormalfetoproteinPlacenta25%ofbirthweightusuallynormalBirthpremature(36wk)usuallynormalProteinuriasevere(20g/Lwithusuallylessseveremagnitudeaserumalbumin15g/L)Serumalbumin10g/LGFRnormalduringthefirstESRDusuallywithin612monthsmonthsafterNSonsetHistologyradialdilationofmesangialsclerosisproximaltubulescontractingtheafter38monthsglomerulartuftstubularatrophyinterstitialfibrosisDNAanalysismutationsinthemutationsoftheWT1NPHS1genegeneinDrashsyndrome,CNF肾脏体积大近曲小管扩张肾单位多电镜：足突消失，广泛融合,DMSGBM增厚，系膜区PAS染色阳性物质中包有系膜细胞，毛细血管袢减少,G.Caridi,etal.2010年TherecentdiscoveryofgenesinvolvedinidiopathicNSrepresentsamilestoneinnephrology.Mostofthesegenescodeforstructuralelementsoftheslitdiaphragmandofpodocytecytoskeleton(NPHS1,NPHS2,CD2AP,TRCP6,ACTN4)othersareexpressedintheglomerularbasementmembrane(LAMB2)andinmitochondria(COQ2)anothergroupincludestranscriptionfactorsnecessaryfornormalpodocytefunctionanddevelopment(WT1,LMX1B).Familialformsofnephroticsyndrome，PediatrNephrol(2010)25:241252,先天肾病综合征：4周,8周),改成隔日顿服,每24周减量致停药,总疗程46月(中)，912月(长)复发26.3%,挑战：频复发如何预测频复发:初治时效应及用药后早期情况：激素治疗7天（79天）后转阴初治6个月内即有2次复发者或足量用药期内病情即有反复者开始激素治疗前肾上腺皮质功能状态：Leistl发现治疗前及用药8周后ACTH试验肾上腺皮质反应低下者，常于半年内复发，我院也初步观察到治前血皮质醇已低下者，有频复发倾向,复发,方案:延长激素隔日顿服之疗程（给能维持缓解的最小剂量，0.5-1.0mg/kg)更换剂型：Deflazacort（地夫可特：抗炎、抗過敏作用相當于潑尼松龍1020倍）wassignificantlymoreeffectiveinmaintainingremissionthanprednisoneinchildrenwhofrequentlyrelapsedinasinglestudy(RR0.44,95%CI0.25to0.78).TherewerenoincreasesinadverseeventsACTH的应用：SDNSACTH静脉滴注35d后泼尼松减量左旋咪唑:2.5mg/kg隔日23年加用免疫抑制剂,严峻问题（随访10年：3040%进入ESKD）,影响因素：治疗不规范伴感染伴高凝和肾静脉血栓形成伴间质小管改变皮质激素药代：药物：苯妥英钠时代谢增77%，半衰期减45%。利福平：清除增45%，利用下降60%。11羟基类固醇（11HSD）：11HSD2表达水平和酶活性增加，能够使GC失活MDR1编码的P-gp170蛋白具有药物流出泵活性，表达增高引起耐药本身激素受体的量、亚型类别及功能（GCR表达降低和GCR表达亢进，NR3C1多态性）某些遗传相关肾脏病（NPHS1、NPHS2突变）病理类型免疫/遗传背景,激素耐药,方案：肾穿刺：依病理确定下一步治疗方案无条件穿刺检查者：激素逐步减量改为隔日长期用药或/和换用CTX等免疫抑制剂，部分病例仍可获最终缓解最终效果常与病理类型有关：ISKDC:MCNS耐药的383例8周治疗后改用隔日顿服，逐渐减量和加用细胞毒药后于2年时随访，仅7例（1.8%）尚未缓解降尿蛋白药物：ACEI、ARB,常用免疫抑制药物,环磷酰胺盐酸氮芥雷公藤多甙硫唑嘌呤环孢霉素A他克莫司（FK506）霉酚酸酯（MMF）咪唑立宾:(mizoribine)类似MPA爱若华:(leflunomide,来氟米特)美罗华Rituximab,USA：Mendoza方案weekMPPred130mg/kgqodNone230mg/kgqodNone31030mg/kg/weekly2mg/kgqod111830mg/kg/qow同上195230mg/kg/monthly同上537830mg/kg/qom同上10周无效或改善但复发加用CTX或硫坐嘌呤（0.2mg/kg/d）,USA：BrysonWaldo方案MP30mg/kg/dosePred2mg/kgQod1mg/kgQod，5月-0.5mg/kgQod，6月（max80）（max40）（max20）CsA6mg/kg（max300）3mg/kg（max150）11月WK12389,美罗华治疗难治性肾病4例,先天遗传性疾病的治疗,CyAexertsanantiproteinuriaeffectbypreventingthedegradationoftheactinorganizingproteinsynaptodpodinandbyadownregulationofTRPC6.Thismechanismleadstothestabilizationoftheactincytoskeletoninthekidneypodocytes.Byef