妊娠糖尿病诊疗路径医学PPT

妊娠糖尿病诊疗路径,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠合并糖尿病的分类,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,孕前糖尿病,孕前糖尿病（PGDM）：Pre-Gestational Diabetes Mellitus妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病,妊娠期糖尿病（GDM）：Gestational Diabetes Mellitus对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。,妊娠期糖尿病,PGDM,1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(FPG) 7.0 mmol/L。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2 h血糖11.1 mmo/L。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1 mmo/L。(4)糖化血红蛋白(HbAlc) 6.5，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。,GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫征分娩史等；长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。,-中国2型糖尿病防治指南2013版,指南对妊娠糖尿病筛查的定义,ADA指南-孕期筛查PGDM高危因素的孕妇第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病在孕2428周筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）,ADA. Diabetes Care 2016;,GDM,GDM指妊娠期发生的糖代谢异常。Gestational diabetes mellitus (GDM)：diabetes diagnosed in the second or third trimester of pregnancy that is not clearly overt diabetes(either type 1 or type 2 diabetes).,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,StandardsofMedicalCareinDiabetes2016,GDM筛查流程,1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,GDM筛查方法,75g OGTT（Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量试验）试验前3天正常活动和饮食（每日进食碳水化合物150g）OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,GDM诊断标准与糖尿病前期/2型糖尿病诊断标准的比较,GDM诊断标准：较糖尿病诊断标准的血糖值更低空腹诊断值甚至低于糖尿病前期较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值,中国2型糖尿病防治指南2013版,孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1 mmolL，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmolL(80 mgd1)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG 4.4 mmolL且5.1mmolL时，应尽早行OGTT。孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,诊断举例,该患者母亲患有糖尿病第一次孕期保健 FPG为4.56mmol/L，孕24周行75g OGTT时 HbA1c 5.2%75g OGTT FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L,诊断为妊娠期糖尿病,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病（GDM）的流行病学特点,2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDM,Zhu WW, et al. Diabetes Care, 2013,36(3):586-590.,GDM对母亲的危害,妊娠高血糖对母亲可能产生的影响：,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p76Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,长期影响,GDM对子代的危害,妊娠期高血糖对子代可能产生的影响：,*NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p76,GDM的高危人群,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠糖尿病血糖控制目标,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常 A1C 水平，怀孕时 A1C 的目标是 6-6.5%，6% 可能是合适的（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到 7%。B,StandardsofMedicalCareinDiabetes2016,GDM综合管理与治疗,生活方式干预,妊娠期饮食治疗原则：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 148，150.,选择低升糖指数,选择优质蛋白,减少反式脂肪酸的摄入,生活方式干预,妊娠期运动治疗餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 150； 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病护理及教育指南. 2009.,生活方式干预,合理控制体重增长单胎妊娠孕期体重合理增长标准,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 150,GDM综合管理与治疗,2016年ADA糖尿病医学诊疗标准解读贾伟平，中国医学前沿杂志，2016,8（1）,迄今，CFDA没有批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病,有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物,1.Brustman L, et a1. 0bstet Gynecol. 2011, 117: 349353； 2.Rowan J, et a1. N Engl J Med, 2008, 358: 20032015；3.Nanovskaya TN, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1081-1085.,胰岛素不通过胎盘，是目前CFDA唯一批准的妊娠糖尿病药物,杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4(11):697-699.,CFDA,国家食品药品监督管理总局,饮食控制3-5天血糖不达标应及时启用胰岛素,中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013； 中国2型糖尿病防治指南2013年版,妊娠期胰岛素需求特点,结合患者的血糖状况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖，积极调整胰岛素剂量孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加，在2832周增加较为明显，一般3236周达高峰,孙伟杰；杨慧霞；张眉花. 糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用. 中华围产医学杂志.2005.8(5):296-299；翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2； 妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期的胰岛素治疗,遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天剂量分配：早餐前晚餐前午餐前,注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小,起始剂量,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, 196-197； 妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545,剂量调整,GDM期间推荐的胰岛素治疗方案,应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期常用的胰岛素制剂,超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效维持时间短。短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射。静脉注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分钟，故可用于抢救DKA。中效胰岛素：含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素类似物：地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期，用于控制夜间和餐前血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期常用胰岛素制剂的作用特点,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545； 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-498.,不同胰岛素FDA妊娠分级和用于孕妇及哺乳期的适应症描述,Download from MIMS药品信息系统(/China/home/index)；门冬胰岛素药物说明书；赖脯胰岛素药物说明书；生物合成人胰岛素药物说明书；重组人胰岛素药物说明书；精蛋白生物合成人胰岛素药物说明书；精蛋白锌重组人胰岛素药物说明书；地特胰岛素药物说明书；甘精胰岛素药物说明书,FDA妊娠分级：A级：人体研究无害；B级：动物研究无害；C级：动物研究有害或尚未进行人或动物研究；D级：对人类胎儿有害；X级：禁用,胰岛素治疗期间必须坚持血糖监测,血糖监测的意义：避免低血糖的发生评估治疗效果，调整血糖达标改善糖尿病结局血糖监测的方法血糖控制不稳定时，每日进行1次7点血糖监测（三餐前30min、三餐后2h和夜间）血糖控制稳定后，每周至少应行1次7点血糖监测,中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-498； 中国血糖监测临床应用指南（2011年版）.中华糖尿病杂志. 2011, 3(1):13-21,妊娠期结束后的处理与随访,GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群1。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.432，因此：GDM使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，但需继续监测血糖3分娩后血糖正常者应在产后6-12周行75g OGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访3,1.Gunderson EP. Diabetes Care,2007,30:s161-168； 2. Bellamy L, et al. Lancet,2009 ,373(9677):1773-9； 3.妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,总结,妊娠