第二十五章治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure,Keypoints1.了解心衰时的病理生理。2.掌握强心苷药物(地高辛)的强心作用、作用机制及主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握ACEI类、-受体阻断药、利尿药及其他血管扩张药物和治疗心衰的机制及应用注意。,Congestiveheartfailure,CHF,在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，导致心输出量减少，不能满足组织代谢需要的综合征。,心肌收缩力,CHF发生机理,心肌缺血和心肌梗塞心肌炎和心肌病心肌代谢失调,高血压心肌瓣膜病:狭窄或关闭不全,CHF,心输出量,心脏负荷,心输出量CO（cardiacoutput）,压力感受器传入冲动,交感神经张力,肾血流,肾素,血管紧张素II,醛固酮,心肌血管重构,正常Normal,肥厚Hypertrophic,扩张Dilated,心肌收缩力动脉系统供血不足、静脉系统淤血前后负荷、耗氧量、心率、心输出量、组织缺血、肺淤血等。按发生部位，分为左、右、全心衰竭。以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。,Clinicalsymptoms,LeftHeartFailure,RightHeartFailure,交感神经活性提高和受体信号转导的改变RAAS的激活心脏重构,Thepathophysiologicalmechanisms,高血压,瓣膜病,冠心病,心肌病,Thepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugsaction.,Classifications,血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药：卡托普利，氯沙坦等利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔等醛固酮拮抗药：螺内酯正性肌力药：地高辛等扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等,一、正性肌力药Cardiactonics,（一）强心苷Cardiacglycosides,一级强心苷：含于植物中的天然成分；二级强心苷：一级心苷加碱水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖而生成。,Digitalis,Foxglove,毛地黄，洋地黄,Oleander夹竹桃,Convallariamajalis,铃兰,山谷百合,Strophanthus毒毛旋花,Actions：,1、正性肌力(positiveinotropiceffect):正性肌力作用是治疗心衰的药理学基础。2、负性频率(Negativechronotropiceffect):负性频率是正性肌力作用的继发效应3、负性传导(Negativeconduction)4、其他(Othereffects)：利尿和扩张血管,抑制Na+-K+-ATPase,1、正性肌力【作用机制】,中毒机制（心律失常）：（1）K+减少最大舒张电位负值变小，自律性提高（2）Na+、Ca2+增多迟后除极和触发活动,加强心肌收缩力心输出量增加动脉供血增多、心脏排空完全心衰症状被纠正。特点：心肌纤维缩短速度收缩期，舒张期相对心肌供血和回心血量增加心输出量降低氧耗量,2、负性频率,可使心功能不全患者过快的心率明显减慢原因:由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。,3、负性传导,作用于房室结：间接:兴奋迷走神经减慢传导直接:大剂量直接减慢房室结传导,4、其他,利尿(增加肾血流量和肾小球滤过功能)扩张血管,5、降低衰竭心脏心肌耗氧量,Clinicaluses：,疗效最好：伴房颤和心室率快的CHF,1、CHF,2某些心律失常,房颤和房扑抑制房室结传导,心室率，而对心室起保护作用。房扑：缩短心房肌有效不应期，房扑转变为房颤房室传导心室频率,(2)阵发性室上性心动过速迷走神经兴奋心房自律性，房室传导，终止发作。注意：强心甙可提高浦肯野纤维自律性，室性心动过速禁用，以免引起室颤！,安全范围小、治疗量与中毒量较接近个体差异大。,Intoxication,preventionandcure:,慢效,速效,中效,（1）消化系统：胃肠道反应（2）中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍（黄视或绿视）,1、Intoxication,（3)心脏毒性反应：主要是各型心律失常,机制-细胞内K+缺乏严重抑制Na+-K+-ATPaseK+i,(1)快速型心律失常：室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等(2)房室传导阻滞（10%）(3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%）（1）和（2）项可合并存在,(4)、停药指征a.窦性心动过缓：HR60bpmb.一定次数的室性早博，尤二联律。C.色视障碍,2、preventionandcure,A、避免诱发因素B、注意中毒先兆C、酌情补钾D、注意剂量及合并药的影响,（1）prevention,A、停药：停用强心苷及排钾利尿药B、酌情补钾，但对度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。C、抗心律失常:a:快速型：补钾；苯妥英钠（首选）、利多卡因、普萘洛尔b:缓慢型：阿托品D、Digoxin抗体：中和反应,（2）cure,（二）拟交感神经药,常用药DA、多巴酚丁胺(dobutamine)、DA1受体激动药异波帕胺(ibopamine)等。Actions：兴奋心脏的1或DA受体1、1受体激动心肌收缩力CO2、2受体激动小动脉舒张后负荷3、D1受体激动肾血流量尿量Clinicaluses：急性心衰的短期治疗。,（三）磷酸二酯酶抑制剂,代表药氨力农(Amrinone，氨吡酮)，米力农(Milrinone，甲腈吡酮)Actions：抑制磷酸二酯酶cAMP细胞内Ca2+Clinicaluses：急性心衰的短期治疗。,Actions：1、抑制ACE，减少血液循环和局部组织中Ang的产生，减轻Ang的不利作用。2、增加缓激肽的水平。3、抑制心脏重构。,二、ACE抑制药,激肽原,BP,AT1受体,ACE,血管紧张素原,Ang,Ang,肾素,醛固酮,ACEI,AT1受体拮抗药,缓激肽,血管扩张,PGI2,ACE,激肽系统P113,影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图,BP,血管收缩,心血管重构,notice:1、以低剂量开始，逐渐增量至大规模临床实验所使用的最大耐受剂量。2、达到目标剂量后，应长期维持以继续缓解症状并降低心血管事件的危险性，不应轻易停药。,三、利尿药,利尿药（diuretics）一直是治疗各种程度CHF的第一线药物，主要用于改善症状，其地位是肯定的。利尿药:高效(速尿)中效(氢氯噻嗪)低效(螺内酯),四、-受体阻断药,药物以卡维地洛(carvedilo)最为常用，它可以阻断1、2和1受体。国内:美托洛尔评价能降低轻、中度，甚至重度CHF患者的死亡率。明显降低各种原因心血管病患者的住院率并改善心功能，尤其明显提高左心室的射血分数。,Actions：1、抑制交感神经活性；2、阻断突触前膜2受体，抑制NA释放（carvedilo）；3、上调1受体；4、阻断1受体（carvedilo）；5、抗氧化、抗炎（carvedilo）。,适用于各种原因导致的CHF，疗效最好的为扩张性或缺血性心肌病导致的CHF。应在患者病情稳定时使用该类药。应用的初期可出现短暂的（第35W内）心功能恶化，因此初始剂量应很低，从小剂量开始逐渐增加剂量到临床有效剂量。,适应症,禁忌症ContraindicationacuteCHF；伴有哮喘、低血压、心动过缓(HR60)、度以上房室传导阻滞者；心功能级的不稳定CHF和心功能级者不应常规使用。,五、醛固酮拮抗药,药物螺内酯spironolactoneActions：拮抗醛固酮Clinicaluses：用于各种原因引起的心室收缩功能不良