高层专家研讨会-张春雷-2014 4 25

带状疱疹及后遗神经痛的抗病毒治疗,北京大学第三医院张春雷,带状疱疹,是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起的一种沿周围神经分布的红斑水疱并以神经痛为特征的病毒性皮肤病。,水痘-带状疱疹病毒的结构,带状疱疹流行病学,1/3的人在一生中会有带状疱疹感染美国年发病次数高达100万，明尼苏达的研究显示为3.6/1000人年，58%的病人年龄超过50岁,Herpeszoster.Annalsofinternalmedicine,2011,带状疱疹发病机制,带状疱疹临床表现,前驱症状：全身不适，局部疼痛皮疹：数天至数周后发出皮疹。皮损常发生在身体的一侧，沿某一周围神经分布区排列，一般不超过体表正中线病程：约2-3周伴随症状：神经痛、淋巴结肿大（患部附近）、发热部分中老年患者于皮损消失后可遗留顽固性神经痛，持续数月或更久,带状疱疹疼痛的特点,皮疹出现前7-10天或皮疹出现后2-4周的疼痛,疼痛持续时间超过皮疹出现后3个月以上,只有疼痛没有皮疹,带状疱疹疼痛的特点,特殊类型带状疱疹,眼带状疱疹Ramsay-HuntSyndrome无疹型带状疱疹播散型带状疱疹顿挫型带状疱疹双侧带状疱疹,带状疱疹治疗方法,抗病毒（最重要，应尽早进行）营养神经糖皮质激素免疫调节剂局部治疗：氦氖激光、半导体激光、黑光治疗、神经根封闭等主要目的：缩短病程，预防后遗症的发生,带状疱疹抗病毒治疗指征国外指南,HerpeszosterguidelineoftheGermanDermatologySocietyJournalofClinicalVirology26(2003)277-289,非核苷类,抗病毒药物选择,膦甲酸钠,耐药后选择,带状疱疹抗病毒治疗选择-国外指南,HerpeszosterguidelineoftheGermanDermatologySocietyJournalofClinicalVirology26(2003)277-289,抗病毒药物作用机制比较,间接抑制,病毒DNA聚合酶,直接抑制,突变,耐药,核苷类药物耐药问题日趋严重,ClinicalInfectiousDiseases2013;56(3):33543,2013年最新研究，54名血液病合并VZV感染的患者耐药检测数据完整的22名患者中，有6名患者发生TK相关耐药（图中黑色条带显示），耐药发生率达27%（95%CI：8%46%）,研究概况：13名基础疾病为艾滋病的带状疱疹患者，均使用超过10天的阿昔洛韦无效，换用膦甲酸钠治疗。结果：77%的患者治愈。,膦甲酸钠治疗艾滋病合并带状疱疹,膦甲酸钠治疗艾滋病合并带状疱疹,5名艾滋病合并带状疱疹的患者均表现为阿昔洛韦耐药，检测均发现TK变异使用膦甲酸钠后，4名患者治愈,annalofintmed,1991;115,19-21,中国中医药咨讯,2011,3(16):77-78.,治疗组使用可耐3.0g/250mL，静滴，qd，连用7d。对照组应用阿昔洛韦注射液250mg，静滴，q8h，连用7d。*与对照组组比较p0.05,膦甲酸钠治疗中老年带状疱疹的临床观察,N=90,*,*,例数,北医三院膦甲酸钠治疗带状疱疹的回顾性研究,N=112（年龄在50-80岁的患者占68%）,出现肌酐升高的患者共1例，肾功能不全发生率仅为0.8%,关欣、张春雷等。膦甲酸钠治疗112例中老年带状疱疹疗效及安全性分析。中国皮肤性病杂志（刚接收，正排期）,带状疱疹后遗神经痛定义,后遗神经痛（PHN）是带状疱疹最常见的并发症2.目前尚没有一个标准定义3.常用定义：（定义1）带状疱疹患者皮疹消退后，疼痛仍持续存在90天（定义2）带状疱疹皮损消退后，疼痛仍持续存在超过4周,JInfectDis2008,197(Suppl2):S207-S215.,带状疱疹后遗神经痛危险因素,JOURNALOFPALLIATIVEMEDICINEVolume14,Number6,2011，765-773IntJClinPract,September2009,63,9,13861391,带状疱疹后遗神经痛影响,带状疱疹后遗神经痛治疗,BMCMedicine2010,8:37,组织损伤,PHN,后遗神经痛与VZV感染,P=0.012,后遗神经痛与VZV感染,患者，女，61岁，“右耳痛并加重6天，伴右耳水泡5天、口角歪斜1天”。诊断为“右耳带状疱疹”，给予“阿昔洛韦800mg5次/天”口服治疗1周。距发病3个月时，疱疹及面瘫恢复，疼痛无明显减轻。给予阿米替林治疗，患者未坚持服药，疗效不佳。1年后，疼痛仍较剧烈。诊断为“后遗神经痛”，给予局部治疗，疼痛略有缓解。检测外周血单个核细胞，测到VZVDNA，给予泛昔洛韦500mgqid治疗，1周时疼痛减轻，1个月时疼痛缓解。复测VZVDNA不能测到。嘱其泛昔洛韦750mgqd持续服用。后自行停药，疼痛复发，再次检测出VZVDNA,后遗神经痛与VZV感染,治疗方法：阿昔洛韦针10mg/kgivgttq8h14天继而，伐昔洛韦1.0gpotid30天,后遗神经痛与VZV感染,PHN患者经抗病毒治疗后，53%的患者疼痛得到改善（p0.05）,发生PHN后仍然能观察到VZV病毒的复制,男13例，女9例;年龄：52-87岁，平均64岁;PHN时间：2个月-22年，中位数4个月疼痛分布情况：头面部2例、颈肩部上肢7例、胸背7例、腰腹4例、下肢2例平均抗病毒治疗时间：7人中度（VAS：5-7分）：22天;15人重度（VAS7分）：30天,总有效率达54.5%,痊愈：疼痛消退80%以上；显效：疼痛消退50-79%；进步：疼痛消退20-49%；无效：疼痛消退20%,北医三院-可耐治疗22例PHN的回顾性研究,文献启示,后遗神经痛患者体内是否有VZV持续存在？老年带疱患者抗病毒治疗时间是否需延长至疼痛改善？早期足量抗病毒治疗对带状疱疹治疗有重要作用,带状疱疹抗病毒治疗是否应该考虑个体差异化治疗还是固定疗程（7-10