支气管扩张病人的护理汇总PPT课件.ppt

1,第六节支气管扩张病人的护理,.,2,问题1:什么是支气管树,3,正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级)、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）,4,5,支气管扩张,由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致不可逆的支气管管腔的扩张和变形。,6,支气管扩张bronchiectasis,Thisisabronchogramthatdemonstratessaccularbronchiectasisontherightinthelowerlobe.Thecontrastmediafillsdilatedbronchi,givingasaccular,dilatedoutline.,7,8,中叶综合症：右肺中叶支气管细长，周围有多簇的淋巴结，常因非特异性或结核性淋巴结炎而肿大压迫支气管，引起右中叶不张，是支气管扩张的好发部位。,9,咯血：50%-70%患者均会咯血咯血量：痰中带血，大量咯血,答：不一致,咯血量与病情严重度一致？,10,CT正常.支气管扩张,11,支气管扩张bronchiectasis,Showsdilatedairwaysinbothlowerlobesandinthelingula.Whenseenincrosssection,thedilatedairwayshavearinglikeappearance.,12,基本概念,慢性气道损伤支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏支气管不可逆扩张主要表现：慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血,13,流行病学,最早由Haennec于1819年报道本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字，其病多在儿童或青年时代。,14,病因、发病机制,（1）支气管-肺组织感染(病毒、细菌、真菌、支原体)（2）支气管阻塞(肺部肿瘤、支气管周围淋巴结肿大)（3）支气管先天发育障碍、遗传缺陷等,15,病因、发病机制,支气管感染/粘液-纤毛廓清功能异常支气管阻塞支气管局部发生炎症反应/释放炎症介质破坏支气管管壁各层组织/削弱了管壁的支撑支气管扩张,16,病理,扩张的支气管主要包括2种类型柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄,17,18,19,病理,病理表现为纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和粘液腺增生，常伴毛细血管扩张，支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合,20,病理生理,早期病变轻且局限，肺功能正常范围。病变范围大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。,21,临床表现,多数病人在青少年时就有症状，童年曾患麻疹、百日咳病程多呈慢性经过，以后常有呼吸道反复发作的感染。,22,临床表现-症状,典型症状：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血（1）慢性咳嗽/大量脓痰咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。痰量分度：轻度150ml/d,23,临床表现-症状,痰液分为三层上层：泡沫样痰，下悬脓性成分中层：混浊粘液样成份下层：坏死组织沉淀物,24,临床表现-症状,（2）反复咯血(50-70%)：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血与病情严重度和病变范围有时不一致。,25,临床表现-症状,干性支气管扩张:反复咯血上叶支气管，引流良好，不易发生感染支气管扩张反复感染者可出现全身中毒症状（发热、乏力、食欲减退），严重者可出现活动后气促。,26,临床表现-体征,早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征病变重或继发感染时常可在受累区域闻及固定的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音,27,临床表现-体征,部分慢性患者伴有杵状指（趾）出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应体征,28,实验室及辅助检查,一、影像学检查X-Ray轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现：卷发样、蜂窝状改变,29,30,31,32,33,实验室及辅助检查,HRCT检查诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”,34,实验室及辅助检查,问题2：支气管扩张形态学上分为哪2种类型,35,实验室及辅助检查,柱状支扩：与支气管走形水平切面时，增厚的管壁呈平行排列的轨道状，“双轨征”与支气管走形垂直切面时，扩张的环形支气管旁有伴行的圆形小动脉，“印戒征”囊状支扩：支气管管壁增厚，管腔远端呈囊状，合并感染时内可见液平。,36,37,38,39,实验室及辅助检查,二、纤维支气管镜对诊断支气管扩张价值不大，但可明确部分患者的出血部位、阻塞原因，可进行局部灌洗，做病原学及细胞学检查,40,实验室及辅助检查,三、其他检查（合并感染）血常规痰微生物检查,41,问题3：如何正确留取痰液,42,留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰液，留取后尽快送检，2小时内接种。,43,童年病史百日咳麻疹反复支气管肺炎临床症状反复咳嗽大量脓痰反复咯血体症下胸部固定、持久粗湿罗音胸部X线胸部CT、HRCT支气管造影,诊断,44,诊断,1、症状：有慢性咳嗽、大量（脓）痰，或反复咯血的病史。2、体征：肺病变部有固定性湿罗音或杵状指（趾）等体征。3、辅检：胸片显示的沿支气管的卷发状阴影。胸部CT显示的典型表现。4、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、百日咳,45,鉴别诊断,慢性支气管炎：相似点：慢性咳嗽、咳痰不同点：多见于40岁以上病人，吸烟病史，常在冬季发病，痰多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，少反复咯血，体征：肺部散在干湿罗音，部位不固定。,46,六鉴别诊断,慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿弥漫性泛细支气管炎,掌握相同点及不同点,47,鉴别诊断,肺结核：相似点：咳嗽、咳痰，可有咯血。不同点：常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，痰结核菌阳性。,48,鉴别诊断,肺脓肿：相似点：咳嗽、咳痰不同点：咳大量脓臭痰，X线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部CT可明确诊断。,49,慢性支气管炎,胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱，下肺野有局限性肺气肿。是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳、痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,50,急性肺脓肿,起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽逐步加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味肺内大片状致密阴影，边续模糊，继而出现厚壁空洞，内壁光整或不规则，可见液平。可有少量胸腔积液、脓胸或脓气胸,51,需要注意：支气管扩张也可以发生肺脓肿，慢性肺脓肿常并发支气管扩张。,52,左侧急性肺脓肿,53,先天性肺囊肿,先天性肺囊肿是由于肺先天性发育异常所致。一般常在儿童及青壮年时期出现症状：（1）小的肺囊肿没有明显的症状，（2）囊肿较大时，病人可有胸痛、咳嗽、呼吸困难。（3）合并感染时有发热、咳脓痰或咯血。（4）如因外伤、猛烈啼哭等导致囊肿破裂并发气胸时，病人出现呼吸困难和紫绀。,54,先天性肺囊肿,X线特点1)单一肺囊肿在X线所见的肺野可见一线条轮廓细而清晰的圆形透亮缘。(2)多发性肺囊肿X线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。(3)囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位时，囊肿的形态及大小可能改变。,55,胸部CT检查和支气管造影可协助诊断。适合手术治疗，临床采用全麻醉配合治疗。,56,右肺上叶先天性支气管肺囊肿胸片正位（左图）示右肺中野巨大气液平面，其下方密度增高呈半圆状，侧位（右图）示病灶靠后。,57,右肺上叶先天性支气管肺囊肿CT平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。,58,右侧多发性肺囊肿,CT表现右侧肺呈弥漫多数薄壁环形透亮影（图），最大的直径约42mm，囊壁菲薄，邻近肺组织有局限性肺气肿，纵隔左移,59,左侧多发性肺囊肿,左肺上叶后段、下叶背段蜂房状分布，周围有炎性渗出见片状密度增高影，囊壁增厚，囊内未见液平,60,肺结核,低热、盗汗等中毒症状分五型查体：干湿罗音常位于上肺部。X线片及痰结核菌检查可作出诊断。,61,两上肺浸润性肺结核合并空洞,62,弥漫性泛细支气管炎,特征：细支气管炎和慢性鼻窦炎主要见于亚洲，尤其是日本成人组织学特点：呼吸性支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润。临床表现：咳脓性痰，呼吸困难，气流受阻。,63,查体：呼吸音低，杵状指不常见。特征性实验室检查：冷凝集试验阳性。该病自然史是进行性呼吸衰竭，伴反复感染，常合并铜绿假单胞菌感染。治疗：低剂量红霉素，每日400-600mg,可有一定疗效，大大改善了预后。,64,七治疗,保持呼吸道引流通畅控制感染急性感染期的主要措施外科手术治疗咯血的处理,65,保持呼吸道引流通畅1.祛痰剂2.支气管舒张药3.体位引流4.纤维支气管镜吸痰,66,控制感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施1.根据症状、体症、痰液性状，参考细菌培养及药敏结果2.轻症口服3.重症静脉联合用药,67,手术指征：全身情况良好（1）反复大咯血,应用药物或支气管动脉栓塞不能控制，（2）病变局限一侧或一叶，感染反复迁延不愈并有加重趋势，感染药物不能控制（3）合并肺脓肿或脓胸，内科治疗无法解决,68,不宜手术：病变轻，症状不明显病变广泛累及双肺伴有严重心肺功能损害,69,咯血,定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。,70,咯血的诊断思路,咯血呕血鼻出血口腔出血-呕血、咯血：既往史，出血前症状、血中混有物、血液颜色、黑便、出血后痰性状,71,72,鼻出血：好发部位：常在鼻中隔前下方发现出血灶。鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，易与咯血混淆。,73,咯血的程度少量咯血：500ml/24h或100-500ml/次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),74,咯血的颜色：鲜红色-肺结核、支扩、肺脓肿暗红色-二尖瓣狭窄所致肺淤血铁锈色-肺炎链球菌性肺炎砖红色胶冻样-肺炎克雷伯浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰竭所致肺水肿粘稠暗红色-肺梗死,75,咯血伴随症状,发热-肺结核、肺炎胸痛-大叶性肺炎肺结核脓痰-支扩、脓肿皮肤粘膜出血-血液病杵状指-支扩、脓肿、支气管肺癌黄疸-大叶性肺炎、肺梗死,76,痰中带血肺癌、肺结核、支气管结核慢支、肺炎少量咯血肺结核、肺脓肿中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,77,急救原则咯血的急诊处理应着重及时止血和维持呼吸道通畅，防止窒息、病因治疗。,78,咯血的处理,1.痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗2.中等或大量咯血：严格卧床休息，患侧卧位建立静脉通路，监测生命体征垂体后叶素应用：垂体后叶素5-10U+25%葡萄糖液15-20分钟静脉滴注加入5%葡萄糖液中：0.1U/(Kg*H)禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。其他：维生素K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%高渗盐水。酌情适量输血,79,纤维支气管镜应用（局部滴入止血药、放置气囊导管堵塞出血部位、凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血）手术,80,镇咳：一般不用，但是剧咳者可给予咳必清2530毫克3次/日，或可待因1530毫克3次/日，特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积气道内，引起窒息及继发感染。,81,3.咯血窒息：前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安处理：保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道：（1）使患者头低足高45度俯卧位，拍击健侧背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。（2）刺激咽部以咳出血块。（3）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。,82,严密观察与护理：注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。,83,咯血的来源：肺部血供：1、肺循环起于右心室发出的肺A提供肺脏的99的血供(为低压系统）2、支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）临床的咯血90以上来自支气管循环,84,咯血的四大病因,1.气管、支气管疾患2.肺部疾患3.心血管疾患4.全身性疾患血液系统疾患结缔组织病,85,肺结核；肺癌；支气管、肺部炎症；支扩,肺部气管、支气管疾患,86,咯血的诊断流程,咯血,病史&体检,咯血,呕血,CXR,呼吸道感染,-,+,出血倾象,-,+,血液病,痰检查、胸部CT、纤维支气管镜,恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他,消化系统疾病,-,+,血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影,肺部淤血、心影大,周围疾病,肺野病变,肺实质&间质,炎症性：肺炎、脓肿、结核,其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物,肿瘤性：肺癌,支气管病变,支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤,结缔组织病,肺部淤血、心影大,循环系统疾病,87,治疗,原则：控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。,88,治疗内科治疗,控制感染：根据痰培养结果及药敏试验选用抗生素（5-7天）经验治疗：内酰胺加酶抑制剂、氟喹诺酮类,89,治疗内科治疗,保持呼吸道通畅：体位引流：患肺处于高位，引流支气管开口向下，使痰液流入大气道排出。每日2-4次，每次15-30分钟。药物祛痰：盐酸氨溴索，溴己新等,90,治疗内科治疗,咯血的治疗：小量咯血：酚磺乙胺、维生素K等止血药物。大量咯血：住院治疗，加强监护，患侧卧位，防止窒息，垂体后叶素，联合使用止血药物。,91,治疗手术治疗,适应症：病灶局限在一叶或者一侧肺组织，反复咯血或大咯血，内科治疗无效，可考虑肺叶切除术。,92,治疗手术治疗,肺移植：病变广泛、累及双侧肺脏，年龄小于60岁，肺功能严重障碍，FEV1占预计值小于30%，症状反复发作，依