抗菌药物分级管理及医嘱点评.ppt

抗菌药物分级管理及医嘱点评,1.特殊使用级抗菌药物相关2.限制使用级抗菌药物相关,一、抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分级管理及医嘱点评,特殊使用级抗菌药物应用,抗菌药物分级管理及医嘱点评,特殊使用级抗菌药物应用,病历号：304710年龄：3个月诊断：支气管肺炎4月10日首次病程记录摘要：病例特点，咳嗽4天，咳时费力伴憋气烦躁。查体：37，P126次/分，R40次/分。血常规WBC11.45*109/L，NUE%:49.00%，Lym%:43.20%。双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。4月11日静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾,特殊使用级抗菌药物应用,4月13日查房，患者晨起咳嗽减轻、有痰、大便稀、小便正常、无发热。查体：36.9，P120次/分，R30次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。呼吸道九项回示：腺病毒阳性，呼吸道合胞病毒阳性，副流感病毒1、2和3型阳性，余为阴性；降钙素原0.05ng/ml。4月14日主治医师下医嘱：静脉滴定美罗培南。4月14日无病程记录。4月17日填写特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单。申请理由：患儿治疗4天，疗效欠佳，主任查房指示，需给予亚胺培南西司他丁钠针加强感染治疗。,特殊使用级抗菌药物应用,思考几个比较明显的问题：患者是否有使用抗菌药物的指征？假如患者具有使用特殊使用级抗菌药物的指征，使用时，需要在病程记录中说明原因吗？患者于4月14日使用美罗培南，而电子病历中特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单是在4月17日填写的。那特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单应该在什么时候写？特殊使用级抗菌药物的医嘱应由谁来下？该位医生申请使用特殊使用级抗菌药物的理由充分吗？,特殊使用级抗菌药物应用,1.患者（3月）是否有使用抗菌药物的指征？分析：4月10日：血常规WBC11.45*109/L，NUE%:49.00%，Lym%:43.20%。双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。4月14日：呼吸道九项回示：腺病毒阳性，呼吸道合胞病毒阳性，副流感病毒1、2和3型阳性，余为阴性；降钙素原0.05ng/ml，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。能看出患者为病毒性感染，没有使用抗菌药物的指征。若临床管床医生认为患者确有使用抗菌药物的必要，则需要在病程记录中说明充分理由。,特殊使用级抗菌药物应用,2.假如患者具有使用特殊使用级抗菌药物的指征，使用时，需要在病程记录中说明原因吗？答：需要。患者在更换抗菌药物的时候需要在病程记录中记录，并说明更换理由。3.患者于4月14日使用美罗培南，而电子病历中特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单是在4月17日填写的。那特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单应该在什么时候写？答：特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单应该在使用特殊使用级抗菌药物前填写，若情况紧急，需在使用特殊使用级抗菌药物后24小时内补上。,特殊使用级抗菌药物应用,4.特殊使用级抗菌药物的医嘱应由谁来下？答：由具有副主任及以上职称的医生下医嘱。5.该位医生申请使用特殊使用级抗菌药物的理由充分吗？分析：回顾一下该医生申请使用美罗培南的理由：患儿治疗4天，疗效欠佳，主任查房指示，需给予亚胺培南西司他丁钠针加强感染治疗。申请使用的大前提：细菌感染。其次需要具备以下理由之一：标本送检药敏结果显示患者的致病菌对所申请的特殊使用级抗菌药物敏感，且对其他限制级、非限制级抗菌药物不敏感。患者曾使用限制级抗菌药物治疗无效，或者治疗效果不明显。患者感染严重，没有时间送检，若不及时控制，会危及生命。,特殊使用级抗菌药物使用流程,填写特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗,我院特殊使用级抗菌药物使用时存在的主要问题,1.送检率偏低的问题（须达到80%）送检标本虽然培养出细菌的阳性率偏低，但是是科学规范应用抗菌药物的一个重要行为；但我们能做的就是尽量提供出更易培养出致病菌的标本。2.关于特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单的问题a.问题：都是哪些职称的医生需要写？答案：任何职称的医生均需要填写特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单b.问题：副主任医师及以上职称的医生，在使用特殊使用级抗菌药物时，需要会诊吗？若需要，找谁会诊？答案：需要会诊，会诊人员需具有我院特殊使用级抗菌药物会诊资格。特殊使用级抗菌药物会诊人员名单会通过医院办公系统，发给各个科室。3.特殊使用级抗菌药物的医嘱应由副主任及以上职称医生下。,2.分级管理的相关规定,抗菌药物分级管理及医嘱点评,1.医师经考核合格后获得抗菌药物处方权；2.主治及以上职称医师，经培训并考核后方可授予限制使用级抗菌药物处方权3.副主任及以上职称医师，经培训并考核后方可授予特殊使用级抗菌药物处方权4.紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，但处方量应限制一天用量。若要执行好抗菌药物分级管理制度，则必须熟记我院的抗菌药物分级管理目录。比如：阿奇霉素注射液为限制使用级抗菌药物，住院医师没有使用的权限。,分级管理的相关规定,2014年抗菌药物培训,二：抗菌药物使用剂量问题,抗菌药物分级管理及医嘱点评,抗菌药物使用剂量问题,Eg.305229菅*（67岁）诊断：贲门、胃底腺癌并肝转移，肝衰竭，急性胆囊炎4月18日：血常规：白细胞12.469/L，中性粒细胞比例81.14%，C反应蛋白104，肝功能：总胆红素37.8umol/L,直接胆红素20.5umol/L，间接胆红素17.30umol/L，谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶92U/L，谷氨酰胺基转移酶760U/L，胆碱酯酶4338U/L。提示：细菌感染，肝功能严重损伤用药：4.17-4.25奥硝唑氯化钠注射液0.5g/次ivgttqd4.18-5.03头孢哌酮舒巴坦4g/次ivgttbid,抗菌药物使用剂量问题,点评：剂量问题：患者68岁，应按照轻度肾功能减退情况减量给药；并且伴有严重的肝损伤。头孢哌酮舒巴坦说明书明确指出：如患者同时存在肝功能障碍和肾脏损害，对这些患者如不能密切监测血清浓度，则剂量不应超过每日2g（头孢哌酮）。所以应当调整头孢哌酮舒巴坦的给药剂量：由4g/次变为2g/次。,抗菌药物使用剂量问题,以下情况应注意调整抗菌药物使用剂量：当患者为新生儿、儿童、妊娠期妇女、老年人时，需根据患者的生理状况与药品说明书调整给药剂量。当患者肝、肾功能损伤时，需根据损伤程度与药物代谢方式调整给药剂量。注：一般老年患者（尤其指65岁的老年患者），接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。,2014年抗菌药物培训,三、使用抗菌药物有理有据,抗菌药物分级管理及医嘱点评,抗菌药物使用有理有据,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。大家请看下面一个病例，考虑有无使用抗菌药物的指征。病历号:306027,4月26日的病程记录：,抗菌药物使用有理有据,有指征使用抗菌药物,患者血常规检测提示为非细菌感染。若临床医生认为有必要使用抗菌药物，则应在病程记录中说明使用的理由和依据，否则则被认为不合理用药。,2014年抗菌药物培训,四.避免重复用药,抗菌药物分级管理及医嘱点评,何为重复用药？1.同种药物重复使用；2.同一类药物重复使用；3.药理作用相同的药物重复使用。主要表现在以下几个方面：a.复方制剂与单方b.西药组分钟的中成药与复方制剂或单方西药c.中成药与中成药,避免重复用药,重复用药这种现象，主要发生在联合用药中，为了避免重复用药的发声，必须严格控制联合用药的指征：联合用药的指征主要有：单种药物不能很好滴控制疾病，为了增强药物的疗效而联合应用具有协同作用的药物；为了减轻药物的不良反应或客服耐药性而需采用联合用药的方法达到目的。下面举个明显重复用药的例子：,避免重复用药,306280姜怀彬诊断：支气管炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，高血压病，急性胃炎有使用抗菌药物的指征抗菌药物使用情况：4.29-5.04哌拉西林他唑巴坦4.5g/次ivgttbid4.29-5.06头孢他啶3.0g/次ivgttbid点评：哌拉西林他唑巴坦与头孢他啶均为内酰胺类抗菌药物，抗菌作用机制相似，属于同一类药物的重复使用，不建议联用。,避免重复用药,2014年抗菌药物培训,五、治疗性应用单种抗菌药物疗程的问题,抗菌药物分级管理及医嘱点评,五、治疗性应用单种抗菌药物疗程的问题,单种抗菌药物治疗性应用疗程的要求：在治疗细菌感染性疾病时，一种抗菌药物使用时间一般控制在14天以内，若治疗效果不好，可根据临床情况或药敏结果，及时调整抗菌药物品种。306380牛爱云诊断：支气管肺炎、胆囊炎、冠心病、急性胃炎、关节炎抗菌药物使用情况：4.30-5.19左氧氟沙星0.4g/次ivgttqd4.30-5.19头孢他啶3.0g/次ivgttbid点评：此次抗菌药物使用时间过长（20天），根据病程记录可以知道，治疗有效，但未及时停药。为不合理用药。,五、治疗性应用单种抗菌药物疗程的问题,单种抗菌药物使用时间过长的危害：患者的角度：1.使用的抗菌药物有效：给患者带来直接经济损失；使用的抗菌药物无效：耽误患者的治疗，对病情严重患者错误的抗菌药物治疗，造成的结果无法估计，甚至危及生命。2.造成患者体内正常菌群失常，诱发其他致病菌引起的感染；3.培养耐药菌。医院的角度：1.造成我院抗菌药物使用强度偏大；2.为我院院内多重广泛耐药菌、细菌药物敏感率做出“贡献”。,2014年抗菌药物培训,六、围手术期预防用药的问题,抗菌药物分级管理及医嘱点评,围手术期预防用药存在的问题,