急腹症重点难点PPT课件.ppt

1,急腹症,2,M62Y腹痛腹胀伴停止排便排气二天,3,4,5,急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括急性阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。,6,此外，全身性的疾患，如败血症、低血钾、脊柱外伤或脊髓疾病均可出现急腹症的X线表现。,7,检查方法与注意事项,8,病人准备,拍片前一般不做胃肠道的清洁灌肠。检查前应让病人排尿。令病人站立或坐片刻后摄片。,9,透视,胸透：胸部某些疾患如肺炎、胸膜炎、肺梗塞及心血管疾患等。急腹症常引起胸部改变如盘状不张。注意有无膈下游离气体。肠管的充气及液平。如透视结合触诊更有意义。,10,腹部平片,仰卧前后位（呼气完时摄片）。站立前后位：显示膈下游离气体、肠内液平。侧卧水平位：用于不能站立的危重病人。站立侧位：主要用于3岁以下的小儿，腹内块影、脓腔及钙化影的定位。,11,正常大肠的解剖及X线表现,长度：全长约1.5米。宽度：由盲肠至乙结肠逐渐变细。粘膜皱劈：多圆形的结肠袋，袋与袋之间有和结肠垂直的粘膜称半月状皱劈。位置：位于腹腔的后壁和周围。,12,正常小肠的解剖及X线表现,长度：象一条弹性很好的薄的橡皮管，约7米左右，1/3为空肠，2/3为回肠。宽度：由上而下逐渐变细，上段空肠约2-2.5cm，下段回肠约1-2cm。,13,位置：蜷缩在腹部中央前方，空肠位于左上腹，回肠位于右下腹。粘膜皱劈：空肠肠腔扩大后粘膜呈鱼刺状。回肠的粘膜皱劈较疏而低，肠腔扩大后粘膜消失。,正常小肠的解剖及X线表现,14,正常腹部平片的X线表现,实质脏器肝、脾、肾显影。胃肠道：小肠内无积气影或可见少量零星的散在片状积气影，右半结肠一般均可见一定程度的积气和粪便影。,15,正常腹部平片的X线表现,膀胱：如有尿液常可显示，于骨盆中可见软组织椭圆的阴影。腰大肌：在脊柱两侧自胸12至腰4或髂窝中部。腹脂线：介于腹壁肌肉与腹膜之间的腹膜外脂肪形成的一条纵行的0.2cm透亮的线条状阴影。,16,17,腹脂线,18,碘液胃肠道造影,通过观察碘液在胃肠道内行走的速度，肠腔充盈的形态和碘液有无渗漏是有效诊断小肠梗阻、反射性肠淤积和胃肠道穿孔的方法之一。,19,造影前应作碘过敏试验，对比剂可用76%胃影钠成人剂量150ml，给药后，分别于1、3、6小时各拍仰卧位腹部片一张。一般口服对比剂后一小时可达盲肠，如果3小时以上达到回盲部则认为是异常。,20,MR,目前MR对急腹症检查尚处于研究阶段。因为MR扫描速度较慢，检查费用较高，且国内MR尚未普及。,21,有时可采用MR检查胆系或胰腺，如胰胆管造影（MRCP）显示胆系和胰腺病变，如胆囊或总胆管结石等。MRU能显示输尿管结石、肿瘤等。）我院今开始采用MR来诊断消化道病变,22,女35岁阵发性腹痛一周,23,1、横径10cm2、腹壁水肿3、半月皱劈增厚脾区Ca,10cm,24,正常肠道内气体来源,咽下的空气约占70%。血液弥散到肠腔内的气体。肠内的细菌发酵作用所产生的气体。,25,正常时肠内液体,主要时消化腺所分泌的消化液，每天约7000ml消化液进入肠内。,26,27,肠梗阻时腹水来源,当肠腔内装满液体，腔内压力升高，肠内液体渗透到腹腔。（漏出液）腹膜炎炎性渗出。绞扎性肠梗阻时，呈血性渗出液。,28,腹膜刺激症,肋腹部收缩。腹脂线：模糊不清。脊柱侧凸（绞90/104，单49/90）,29,阑尾穿孔,30,肠梗阻,机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻机械性肠梗阻单纯性和绞窄性小肠梗阻单纯性和绞窄性大肠梗阻,31,肠梗阻后肠曲X线表现,在梗阻3-4小时出现肠腔的扩张，6小时后改变明显。肠腔扩张后，促使消化液分泌增多，且使肠管的再吸收减退，故使肠内液体淤积。,32,早期小肠部分梗阻,首先是肠壁对气体吸收功能障碍，然后才是液体吸收功能障碍。,33,早期小肠部分梗阻,X线表现腹部小肠见小肠充气但不扩张。有时在梗阻点见3-5厘米肠段连贯充气，立位见1-2个液平。结肠内气体较多。,34,早期肠梗阻（卧位）,男32岁68年胃切除腹痛4小时摄片,35,早期肠梗阻（立位）,36,单纯性机械性小肠梗阻,梗阻点以上小肠肠曲扩大,大于3cm,但不大于8cm.立位：有较大的液平。,X线表现,37,正常见为术后索带粘连(70%),Meckel氏憩息.胆结石,肿瘤等.,单纯性机械性小肠梗阻,38,梗阻部位的判断,空肠及高位回肠梗阻见左上或上腹部偏左有几段充气扩张的大的空肠曲，液平数目较少。回肠中下段的梗阻扩大肠曲连贯较长，呈大跨度、液平呈阶梯状。,39,梗阻程度的判断,小肠部分性梗阻梗阻点以上肠曲扩大较轻。立位见很多高低不一宽窄不等的液平。气体多数局限在升结肠内。胃内是空虚的。肠壁无水肿无腹水。,40,高位小肠梗阻（不全）,男40岁1、胃囊充气2、空肠扩张3、结肠有粪便影,41,高位小肠梗阻（不全）,42,高位小肠不全梗阻（立位）,43,小肠完全性梗阻,梗阻点以上肠曲扩张明显。梗阻点以下肠道见不到气体。结肠内无气体。肠壁水肿（单50/90，绞92/104）腹腔内少量或中量腹水。,44,低位小肠梗阻（完全）,女48岁腹痛4天1、中量腹水2、肠壁水肿3、结肠内粪便影,45,低位小肠梗阻（完全）,46,高位小肠梗阻（完全）,47,高位小肠完全梗阻（卧位）,48,高位小肠梗阻（完全）,1、上腹1-2段肠腔充气2、结肠内无粪便影,49,低位小肠梗阻（完全）,50,低位小肠梗阻（完全）,1、大跨度排列2、肠壁水肿3、结肠不积气4、大量渗液,51,绞窄性小肠梗阻,绞窄性小肠梗阻除了肠管阻塞外，还有肠壁血运障碍，如小肠扭转，内疝，粘连束带压迫等。,52,绞窄性肠梗阻的病理生理,缺氧缺血初期壁袢肠段痉挛收缩，壁袢以外的肠曲也伴功能性改变，呈不规则痉挛和舒张积气。血供受障碍严重时水肿-出血-坏死-麻痹,53,完全性绞窄性肠梗阻,壁袢近端梗阻完全，梗阻以上的内容物不能进入壁袢，只积聚大量血性渗液。如：假肿瘤，多液量。,54,肿瘤征（18/104）,部位：常见在下腹部形态：圆形或分叶状大小：似胎儿头周围肠曲受压体位改变：固定不变反跳痛,55,A：gas:fluid1:1B：gas:fluid1:4C：bowelwallthickedbyedema,A,B,C,56,假肿瘤,男18岁1、假肿瘤14cm2、大液平14cm3、肠壁水肿4、腰大肌影消失5、空-回换位,57,假肿瘤,男18岁中量渗液，距回盲瓣100cm处有憩室1*6*6cm穿孔，束带压迫，顺钟向旋转一周,58,假肿瘤,女46岁62年胆囊切除术小肠与腹壁粘连顺转360。,59,假肿瘤,男50岁56年胃切除68年肠梗阻空回肠交界处与腹壁粘连并旋转360。,60,不完全绞窄性肠梗阻,壁袢近端梗阻点为部分梗阻，梗阻以上的气体和液体进入壁袢。如空-回肠换位征等。,61,空-回肠转换征（15/104）,见全部或大部小肠扭转，使原来位于左上腹的环状皱劈较稠密的空肠位于上腹偏右。而环状皱劈稀少的回肠位于上腹偏左，肠系膜根部扭转360，而外周肠袢只扭转180,62,63,空-回换位征,男43岁1、排列混乱2、大量粪便影,64,空-回换位征,男43岁腹痛6小时渗液1000cc小肠系膜扭转270。,65,空-回换位征,女48岁1、大量血性渗液，胆囊存在2、回肠扭转360度3、10年前在嘉定行胆囊切除术,66,67,68,咖啡豆征,Rigler和Mellies描述咖啡豆：壁袢是咖啡豆，中间有致密线。由于肠系膜扭转水肿而缩短，致使扭转肠袢受牵拉而卷曲，是属不完全梗阻，故表现特殊。如呈“s”、“c”、“8”香蕉袢花瓣状，同心圆等。,69,咖啡豆征,70,咖啡豆征,71,咖啡豆征,女41岁腹痛24小时1、肠壁痉挛，水肿2、胃内充气3、腹水4、固定5、脊柱侧弯,72,咖啡豆征,73,74,同心园,程水鹏男55岁阵发性腹痛2天空肠与肠壁粘连200cm，扭转360。,75,76,77,同心园,女53岁阵发性腹痛2天渗液500-600ml回盲部肠壁粘连扭转,78,79,“S”征,男26岁腹痛两天距回盲部一尺处，肠系膜扭转180。,80,“S”征,81,小肠显著扩张征,病程在3天之内，小肠扩大至6厘米以上，扩大的肠段横径超过邻近小肠一倍以上。,82,孤立性肠段,男22岁60年胃穿孔72年阑尾切除WBC：170001、孤立性肠段2、与四周肠段不成比例3、位置固定不变,83,孤立性肠段,1、血性腹水600ml2、空肠40cm成内疝，扭转360。,84,孤立性肠段,85,86,87,88,89,小肠内长液平征,在1-2天内，小肠内几个长液平，大约6厘米。,90,91,92,93,94,95,96,易见于近端梗阻严重,或完全性肠梗阻,气体散布于充满液体的肠曲粘膜皱劈之间,典型者呈串珠状。,小肠内多液量征(串珠征),97,98,99,100,完全扩大的肠曲，在立卧位片表现较固定不变。,小肠肠曲固定征,101,M45Y腹痛腹胀二天,十年前曾胃部手术.,102,103,即临床症状与腹部X线表现不成比例,小肠内液气稀少征,104,M32Y上腹部剧痛，阵发性加剧。,105,106,两月前，同样发作史。全小肠扭转3.5圈。仅回肠末端10cm正常。,107,F45Y上腹部剧痛4天10年前胆道手术除距回盲部150cm外其他全部变黑。（内疝）,108,多发性粘连性肠梗阻,109,小肠肠曲显著扩大征，长液平征，串珠征，周围定位征应与多发性粘连鉴别。绞窄性小肠梗阻有以下鉴别点：在短期内出现大量腹水（绞46/104）（单12/96）常有轻度肠麻痹症相：表现为胃内和直肠内积气积便。肠壁水肿大于3mm（绞92/104）（单50/96）心胸比例缩小。,110,小肠梗阻的病因,CT是确定小肠梗阻病因有效的方法。最常见的病因为粘连（包括和粘连有关的内疝和扭转）占81，外疝占4，原发性或继发肿瘤占4，结肠癌伴小肠梗阻占4，Crohns病2，憩室2及其他病因（胆石性肠梗阻、阑尾炎、血肿、特发性肠炎、结核异物、粪块、脓肿和腹膜炎）等。,111,（一）粘连性小肠梗阻,术后粘连性肠梗阻是小肠梗阻最常见的病因，先天性束带非常罕见，以前的结核引起的腹膜炎、慢性腹膜透析、肠穿孔、阑尾炎、憩室炎、Crohns病或腹膜炎，它们表现为软组织的束带，但肠壁中度增厚，粘连性肠梗阻转换区是光滑的，肠管腔没有突然改变。,112,男54岁，乙结肠术后一年，停止排便排气1周,粘连性小肠梗阻：,113,粘连性小肠梗阻：,114,（二）疝,疝是小肠梗阻最常见的继发性的病因，将它们分为二类，外疝和内疝。疝并不能产生肠梗阻，确定疝是梗阻点，必须显示扩张肠袢进入疝囊内，同时萎陷的肠袢是这点开始。腹壁疝是最常见的疝，包括腹股沟疝.,115,F76Y腹痛腹胀二天,116,腹股沟疝：,117,女72岁。腹痛腹胀3天。,118,腹壁疝,119,女78岁。腹痛1天。,120,股疝嵌顿,121,（三）由新生物引起的小肠梗阻,如果没有典型的粘连、疝或肠套应考虑原发或继发性肿瘤引起的肠梗阻，CT容易诊断原发性或继发性肿瘤有无累及小肠以及是否伴有肠梗阻，肠腔扩张以及肠内伴有混浊物者更容易诊断，在梗阻点或移行区显示肿块提示梗阻的病因.,122,男38岁腹痛消瘦一月余,123,空肠腺癌,124,空肠腺癌,空肠腺癌,125,空肠腺癌,126,肠套,肠套是儿童肠梗阻常见的病因，原发性肠套在成人极其少见，成人肠套常由肿瘤继发所产生的，在CT表现为长形桶状的成层的块影。,127,女45岁。腹痛伴呕吐一天。,128,P-J综合症,129,（四）憩室炎,严重类型的憩室炎尤其乙状结肠憩室炎，当憩室穿孔形成蜂窝组织炎或脓肿，常伴有反射性肠郁积和部分性肠梗阻，偶尔趋向完全，CT的征象对确定诊断具有特异性，是否手术取决于憩室炎的并发症以及肠梗阻是否趋向完全，然而憩室炎后的纤维化、粘连累及附近小肠袢，所导致的肠梗阻需要手术.,130,男5岁。阵发性腹痛9小时。,131,Meckels憩室穿孔粘连,132,（五）其他病因,除了绝大部分病因是粘连性、肿瘤、Crohns病、结核、憩室炎外，还有常见的阑尾炎、子宫内膜异位、肠腔内异物例如胆结石、粪石等。,133,女62岁。腹痛大便隐血3年。,134,Crohns病,135,Crohns病,136,Crohns病,137,Crohns病,138,Crohns病,139,男51岁。反复中下腹痛3年。下腹部肿块。Crohns病,140,Crohns病,Crohns病,141,Crohns病,142,胆石症,143,男70岁。腹痛腹胀4天,144,145,胆石性肠梗阻,146,男78岁。呕吐4天伴无排便排气。,147,胆石性肠梗阻,148,M65Y腹痛腹胀三天,149,胆石性肠梗阻,150,蛔虫肠梗阻,151,蛔虫肠梗阻,152,蛔虫肠梗阻,153,结肠梗阻特征,右半结肠充以液体袋形集中消失或变浅结肠内大量粪便储留粘膜皱劈增厚而不规则结肠内缘呈锯齿状结肠内混杂斑片状液体影,154,低位结肠梗阻,155,156,157,乙结肠Ca肠内大量粪便影,158,乙结肠Ca肠内大量粪便影,159,160,F32Y阵发性腹痛伴呕吐7天,161,乙结肠癌,162,阵发性左腹痛一月余,163,肠内大量便影,164,乙结肠癌,165,结肠梗阻特征,结肠梗阻病程长，腔内压力增高，造成回盲瓣功能不全，从而使大量气体和液体返流入小肠内，致小肠明显扩张，由于梗阻近端结肠内积液多而积气少，常表现为低位小肠机械性梗阻。,166,孤立盲肠囊状扩张的X线表现,位于右下腹或右侧小骨盆内。囊腔直径大于8.5cm。盲肠和周围小肠扩张程度不成比例肿大的“V”行的回盲瓣影位于扩张盲肠的内侧缘。,167,孤立盲肠囊状扩张的X线表现,扩张的盲肠内见半月皱劈消失扩张盲肠肠壁增厚大于5mm盲肠袋形减少或消失盲肠内壁呈锯齿状盲肠或升结肠内见宽大液平,168,盲肠扩张男45岁阵发性腹痛1周直径12cm，腹壁0.5cm。,12.5cm,169,盲肠扩张男18岁上腹痛7天脾曲有5X4cm，直径9cm。,170,171,盲肠扩张男43岁直径10cm，腹壁5mm。,172,173,174,盲肠扩张男26岁直径10.5cm，腹壁9mm”V”回盲瓣显示,175,176,男55岁左下腹痛2月可及肿块,177,178,179,180,181,盲肠扩张男54岁右腹股沟疝30年肠梗阻一周肠道无肿块术后第二天腹胀。,182,183,肠内大量粪便影男32岁7月前中腹痛近月来明显消瘦,184,185,186,24h复查平片手术结果:结肠脾曲Ca,187,188,产生盲肠囊状扩张的原理,整个结肠在相同压力的情况下，以肠腔最大的盲肠扩张最明显。Laplace法则：T=PD(T代表肠壁张力，P为肠腔压力，D为肠腔的直径）,189,产生盲肠囊状扩张的原理,结肠壁的结构结肠壁的厚度从乙结肠向盲肠逐渐变薄。同时肠壁的张力也由乙结肠向盲肠逐渐减弱。,190,产生盲肠囊状扩张的原理,病程约长，结肠内积气越多，肠腔内压力越高。David-Bryk指出，肠腔内液量和腔内压力成正比。,191,产生盲肠囊状扩张的原理,升降结肠内无系膜而借助结缔组织固定与后腹壁，因此其活动度较差。但盲肠大部分为腹膜包裹，其活动度较大，仰卧位时，结肠内液体流入升降结肠内，而盲肠充气上浮。,192,193,结肠扭转,194,乙状结肠扭转,乙状结肠系膜附着与后腹壁形成一个锐角。自骶骨上1/3的左方上升至腰，然后这项髂中部和骶髂关节处。如附着角度小，两系膜较靠近或乙结肠冗长易发生扭转。,195,乙状结肠扭转,解剖及致病原因乙状结肠的长度有很大的不同，一般在50-60厘米，乙状结肠与其他部位的结肠不同，具有一游离的系膜，乙状结肠系膜附着于后腹壁形成一个锐角线。自骶骨上1/3的左方向伸至腰5，然后折向髂中部或骶髂关节。,196,乙状结肠扭转,乙结肠生理性扭转：绕乙结肠肠管旋转360度，但平均分布在乙结肠的全长上。闭袢型乙结肠扭转：假如乙结肠肠管旋转360度，分别集中在两端，系膜血管受不同程度的障碍。,197,闭袢型乙结肠扭转的X线表现,典型的马蹄形阴影马蹄的中间为一粗的增白线结肠横径大于10cm，有时可达20cm盲肠和其系结肠充气，但不如扩大的乙结肠,198,乙状结肠扭转,乙状结肠扭转x线诊断的病理基础乙状结肠扭转就是乙状结肠经其系膜轴扭转，可谓扭转180度，即乙状结肠袢绕其系膜轴旋转360度，而乙状结肠每绕其系膜轴旋转180度，必定同时绕肠管长轴旋转360度，可以分为三种：,199,乙状结肠扭转,乙状结肠生理扭转即绕乙状结肠肠管长轴旋转360度，但平均分布在乙状结肠的全长上，其系膜血管无障碍，临床上无症状，在钡灌肠中常见到这种现象。,200,乙状结肠扭转,闭袢性乙状结肠扭转倘若乙状结肠肠管长轴旋转360度，分别集中其二端，系膜血管受不同程度的障碍，则形成所谓闭袢性乙状结肠扭转，由于近端梗阻不完全，梗阻以上的内容物可以进入闭袢，但不能排出，所以闭袢扩大很严重。,201,乙状结肠扭转,非闭袢性乙状结肠扭转如果乙状结肠胀气或多量粪便而膨大，则绕肠管长轴旋转360度，集中于一端，则形成非闭袢性乙状结肠扭转，这时的系膜不受压，不引起肠壁血供障碍，而只有肠腔的狭窄,202,乙状结肠扭转,3、非闭袢性乙状结肠扭转的x线表现因为只有一个梗阻点，故其平片表现与其他原因所致低位结肠梗阻相同，一般绕肠管长轴旋转较松。没有典型的马蹄形。梗阻以上肠曲一般在7-8厘米，而闭袢者常在10厘米以上。非闭袢性乙状结肠扭转经肛管排气或1-2次钡灌肠后旋转集中在更长一段乙状结肠上使梗阻缓解。,203,乙状结肠扭转,4、闭袢性乙状结肠扭转X线表现其中2/3出现典型“咖啡豆”马蹄形的阴影，马蹄的圆顶可直至横膈。无结肠袋形的边缘，像橡皮内胎（BentRubberInnerTube）。乙状结肠横径在10厘米以上，有时可达20厘米。立位：可见一个U字形高低不等大液平或一个巨大U形液平。马蹄的中间为两肢的内壁合并而成，较粗的密度增高的直线或三条弯曲的致密线（SummationLine），从中腹部直伸入盆腔，集中点在中线的左侧。,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213,乙结肠扭转的度数和方向,阻塞端细小皱劈纹近乎平行，扭转相当于180度，粘膜纹呈螺旋状表示为360度。阻塞的鸟嘴状阴影尖端指向左，表示为顺时针（即近端的肠曲在远端直肠段的前面）。,214,215,216,217,外闭袢型乙状结肠扭转,如果乙状结肠胀气或多量粪便而膨大，则绕肠管旋转360，集中于远端。只有肠腔的狭窄而无血供的障碍。,218,219,220,221,F17Y腹痛腹胀6h士,222,223,224,盲肠扭转,一种以右半结肠的长轴为轴心，称结-结型（囊型）。另一种以回盲动脉为轴心，称回-结型（闭袢型）。,225,盲肠扭转,盲肠扭转比小肠和乙状结肠扭转少见，可发生在任何年龄，但以20-40岁较为多见，男性较女性多见。盲肠扭转的病理基础是盲肠和回盲部系膜过长，还有外伤，剧烈