质量管理体系提升关键要素偏差管理【月】PPT课件

,质量管理体系提升关键要素,-偏差管理,266/89,1,精品课件,简述,在生产过程中发生的差异、难以解释的不,符合产品质量要求的缺陷，采取慎重而可靠的处理是GMP质量管理制度的一个重要方面，应对此差异进行彻底调查，并对结论和改进措施进行记录和跟踪。定期进行偏差趋势分析，推动产品质量和质量管理体系的持续改进。,267/89,2,精品课件,目录,偏差管理的实施偏差管理的常见问题偏差管理的案例分析,1123,268/89,3,精品课件,第一部分,偏差管理的实施,269/89,4,精品课件,偏差的定义,偏差：是指对批准的程序、指令或规定标准的偏离。,就是没按规定做或结果不合格，总之是,错了！,270/89,5,精品课件,偏差的定义,偏差：是指非计划的、不符合已建立的SOP、主批记录、法律,法规文件、验证体系和测试方法、规格或其他标准的事件，该事件可能会影响生产物料的纯度、强度、质量、功效或安全性，也可能会影响用于生产、贮藏、产品分发，及法律法规符合性的、已验证的设备或工艺。,271/89,6,精品课件,偏差管理的定义,偏差管理：生产、检验过程中出现或怀疑存在可能会影响产品质量的偏差时的处理程序。,有效的偏差管理是建立在有效的、足以控制生产过程和药品质量的程序（指导文件）或标准的基础之上的。没有预先定义的规则，就不会有偏差。在企业的程序（指导文件）和标准不足以控制产品质量的情况下，即使制药企业已经建立了一个很完善的偏差程序，也不能认为该偏差系统能有效地保证产品质量。,272/89,7,精品课件,偏差管理的目的,1、发生偏差时应如何报告、调查并处理3、避免偏差的再次发生,2、减少因偏差造成产品质量问题偏差最终是确保产品的质量和GMP符合性273/89,8,精品课件,偏差管理的范围,包装贴签,物料管理,设施设备,实验室控制质量部门FDA六大系统都能找到偏差的例子,生产操作偏差管理应涵盖药品生产、检验的全过程,274/89,9,精品课件,1、文件的使用（1）所要求文件错误版本的使用（2）未批准文件的使用（3）文件的缺失,2、SOP/标准/方法（1）未按照规定文件的步骤/程序执行（2）需修订或删除规格/方法/步骤（如包含药典方法的旧版本）,偏差管理的范围生产偏差事件分类举例,（4）已批准的文件含有错误（5）使用错误的文件275/89,10,精品课件,3、生产记录/包装记录（1）未按照批记录或包装记录的规定执行（2）未按照规定的步骤次序执行,偏差管理的范围生产偏差事件分类举例,4、生产性物料的接收（1）货物损坏（2）错误或缺少相关项目（包括供应商和企业内部）（3）缺少或错误标签（4）缺少要求的封口或温度监控装置（5）未批准的供应商（6）缺少要求的文件资料276/89,11,精品课件,5、接受物料的取样（1）运输包装有问题或有缺陷（2）货物或容器损坏（3）错误或缺少有关项目或标示（包括供应商和企业内部）（4）缺少必须文件（5）取样过程中发现异物,偏差管理的范围生产偏差事件分类举例,6、物料及状态控制（1）使用或准备使用的物料未批准，错误或已过期（2）物料标示及状态不清楚（3）物料状态的改变由非受权人或未批准的程序进行（4）使用前发现已释放原辅料/半成品有问题（5）水测试超出规格结果277/89,12,精品课件,7、过程控制参数（1）未控制或未监控规定的控制参数（如混合时间，温度，压力，喷雾率）（2）未执行设备/仪器测试参数,偏差管理的范围生产偏差事件分类举例,8、除接受物料外的取样（1）取样频率低于规定要求（2）样品的取样数量未达到规定要求（3）样品鉴别有问题（样品测试前可能混样、贴错标签）（4）容器/瓶盖样品有问题（5）不正确的取样方法278/89,13,精品课件,偏差管理的职责,279/89,14,精品课件,偏差管理的职责,、,、,280/89,15,精品课件,偏差的处理程序,281/89,16,精品课件,偏差的处理程序,282/89,17,精品课件,偏差的处理程序,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,283/89,18,精品课件,偏差的处理程序,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,284/89,19,精品课件,偏差的处理程序,事件观察者发现了任何可能引发偏差的事件后，应填写偏差事件报告或立即向主管报告，由主管或相关人员随后填写生产偏差事件报告。,从偏差发生到偏差上报，这个过程中应该做什么？偏差报,告时应注意什么？,285/89,20,精品课件,偏差的处理程序,一、应该做什么呢？,1、进行范围影响评估（如涉及的范围、持续时间、严重性）2、立即采取以下措施（但不仅限于此），以减少事件对生产物料/设备/区域/工艺/程序等的负面影响：,(1)停止生产：GMP相关活动的恢复和继续需质量部的批准。(2)调查结束前，问题原辅料、包材、中间体或成品应清楚地贴上,待验标签或通过在软件系统中控制其待检状态。,(3)任何怀疑有问题的设备、仪器、系统应安放在一个安全的条件,下，调查结束后方可使用，如必要需贴上明显的标签。,(4)通知相关部门人员。,286/89,21,精品课件,偏差的处理程序,二、偏差报告时应注意什么呢？,1、生产偏差事件应记录以下项目，（包括但不限于）,(1)产品名称、批号,(2)发现日期/报告日期,(3)事件发生日期（如知道）(4)其他相关调查（如存在）,(5)事件描述，包括如何发现、在何处发现(6)事件发现者和/或报告者,(7)所有受影响的生产物料/设备/区域/方法/程序(8)知道的其他相关记录(9)事件的分类,(10)立即采取的措施,287/89,22,精品课件,偏差执行流程,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,288/89,23,精品课件,偏差的处理程序,一、如何评估？,1、发起部门经理、主管或其代理负责人对事件报告进行评估，确保有关事件的详细内容包含,其中，如评估时发现不够详尽，需要立即通知报告人进行补充。2、质量部过程检查负责人最终评估事件报告，确保包括事件的详细内容包含其中。如审阅者发现不够详尽，需要通知报告人进行补充。（接下页）289/89,24,精品课件,偏差的处理程序,（接上页）3、质量部在调查相关部门人员的协助下，评估,一、如何评估？,是否有受事件影响的批次、系统或区域没有在事件报告中报告，如果有，应将它们处于待验状态。4、质量部同样需评估之前是否发生过类似事件。如发生过，过去事件的事件报告号需记录。如果当前事件是一定时间内多次发生，即使它符合只报告事件条件，该事件应经评估以确认是否需进入调查290/89,25,精品课件,偏差执行流程,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,291/89,26,精品课件,偏差的处理程序,一、偏差报告的批准？,1、质量部负责人是事件报告的批准人，利用质量分析工具审核和评估事件报告，以确认以下事实：,(1)问题得到了充分和适当的评估(2)结论合乎逻辑并有调查资料支持(3)建议的行动得到落实(4)确定了根本原因,2、质量部根据以下原则将事件报告分类，并在规定的工作日内完成事件报告的评估和批准。对分类基本原理、所有支持资料或信息，应清楚描述。,292/89,27,精品课件,偏差的处理程序,二、偏差报告的分类依据？,1、任何偏差都应评估其对产品质量的潜在影响。根据品种、工艺特点和质量体系情况建立适当的偏差分类标准,1.偏差的性质,2.偏差的范围大小,3.对产品质量潜在影响程度4.是否影响患者健康5.是否影响注册文件,293/89,28,精品课件,偏差的处理程序,三、偏差报告的分类方式？,1、偏差的分类可以采取不同的分类方式，例如：,(1)重大偏差，次要偏差,(2)关键偏差，中等偏差，微小偏差(3)关键偏差，重要偏差，微小偏差(4)类偏差，类偏差，类偏差,294/89,29,精品课件,偏差执行流程,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,295/89,30,精品课件,偏差的处理程序,一、如何调查？,1、调查组长应拥有足够的知识实施调查、确定参与调查相关专家的需求；调查组长根据实际情况决定由技术部、工程部、生产部门等专家组成的调查小组人员。质量部、技术支持部门和涉及部门人员一般是调查组的成员。,296/89,31,精品课件,偏差的处理程序,2、调查过程,(1)确定事件的背景：调查应该包括技术和/或过程的信息，,以便清楚阐明和容易理解所有后续的调查部分，该部分必须包括以下内容：,描述调查事件相关的正常操作,描述在调查事件中怎样的作业、与正常作业有无区别提供相关支持性文件（如设备、设施程序的标准）,接下页,一、如何调查？,297/89,32,精品课件,偏差的处理程序,2、调查过程,接上页,(2)通过确定涉及的所有生产物料/设备/区域/工艺等，决定受影响的范围。评估包括相同产品其他批次、其他可能受影响的产品、一些类似发生情况的分析。(3)排除或涉及生产物料/设备/程序等方面的原因。,一、如何调查？,298/89,33,精品课件,偏差执行流程,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,299/89,34,精品课件,偏差的处理程序,一、偏差原因的调查？,1、数据资料的收集2、数据资料的分析,3、分析事实数据、记录和相关的文件，资料可能包括：批记录、设备记录、培训记录、变更控制、调查报告（历史的、第三方的、客户投诉的）、校验和维护保养的记录和日志、技术或验证报告、环境记录、产品投诉历史、以前鉴定的纠正预防性措施、拒绝批次、通过面谈和观测过程收集的资料。,接下页,300/89,35,精品课件,偏差的处理程序,接上页,4、根本原因确定：,(1)记录最有可能的根本原因,(2)附上确定和排除这些原因相应的支持文件和收集的资料,(3)挑战最有可能的根本原因以确保所有相关的数据资料支持结论(4)如果原因不确定，需要记录所有可能的原因并进行趋势分析,接下页,一、偏差原因的调查？,301/89,36,精品课件,偏差的处理程序偏差调查分析方法一：鱼刺图,人员是否经过培训,是否出现过类似现象,工艺是否稳定,生产环境是否经过定期检测,环境,是否有足够的经验是否合格供应商,是否有合格检验报告原料,投产前是否经过确认,是否严格执行生产工艺状态标识是否齐全,是否校验合格设备,是否出现异常,计算是否正确,是否双人复核批生产记录,温湿度、压差是否符合规定是否稳定是否记录偏差,接下页,302/89,37,精品课件,偏差的处理程序,例如：发现的问题：车间地面发现油污,五个为什么：,为什么地面有油污？,因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏。,为什么垫圈渗漏？,最近购买的一批质量不好。,为什么购买质量不好的垫圈？,因为该供应商的报价最低。,为什么采购部采购报价最低的垫圈？因为公司要求尽可能关注经费的使用。,偏差调查分析方法二：5W分析法,303/89,38,精品课件,偏差的处理程序生产偏差根本原因分类举例,1、物料（1）供应商/合同商问题（2）规格或测试方法需审阅/修订/删除（3）物料未反映出本身原有的特性（4）不适当的物料储存条件和/储存系统,2、设备（1）维护工作不充足（2）故障（3）校准程序，标准或频率不恰当（4）报废，需替代品（5）设备/设施的设计问题（6）供应商的问题（7）设备软件问题304/89,39,精品课件,偏差的处理程序生产偏差根本原因分类举例,3、工艺方法（1）工艺步骤/控制参数需要改进（2）规格或/测试方法需审阅/修订/删除（3）标示材料/包装设计需审阅/修订（4）处方需审阅/修订（5）直接接触药品的容器/瓶盖设计需审阅/修订,4、文件（1）文件管理系统（审阅/批准/发布/分配）需完善（2）要求使用的文件版本错误（3）程序，语言或格式需要用更清楚/明确的词来描述（4）程序或表格没有清楚表达出所要求的任务，步骤，方法次序或必须数据,（6）标示材料和次包材料的设计需审阅/修订305/89,40,精品课件,偏差的处理程序,二、偏差影响的评估？,1、在识别根本原因的基础上，才能对偏差的影响范围和程度进行正确的评估。偏差影响评估通常包括两个方面：,(1)对产品质量的影响，包括但不限于,对直接涉及的产品的影响对其他产品的影响,注：进行偏差影响评估时应包括可能受该偏差影响，但已被销售的相关批次,接下页,306/89,41,精品课件,偏差的处理程序,接上页,(2)对质量体系的影响，包括但不限于,对验证状态的影响,对上市许可文件/注册文件的影响对客户质量协议的影响,接下页,二、偏差影响的评估？,307/89,42,精品课件,偏差的处理程序,接上页,2、许多情况下可能需要进行额外的文献查询或实验研究以评估偏差的影响，例如需要研究扩大工艺参数范围对成品质量的影响。对重大偏差的评估还应考虑是否需要对产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，应对涉及重大偏差的产品进行稳定性考察。,二、偏差影响的评估？,308/89,43,精品课件,偏差的处理程序,三、纠正预防措施的制定？,1、原因分析结束后，对照根本原因调查结果，调查组长与成员一起共同确定纠正预防措施。常见的偏差纠正行动包括降级，返工，销毁，重新包装，重新贴签等。,2、确定纠正预防措施的完成日期，条件和负责人。,3、质量管理部门负责审核批准制定的纠正预防措施。必要时应对所建议的纠正行动进行补充或修订，以充分保证药品的安全性和有效性。,注：如果企业的偏差管理程序与CAPA程序是分立的，则在质量管理部门批准偏差报告后，可以结束偏差的处理，并启动相对应的纠正预防措施（CAPA）跟踪程序。,309/89,44,精品课件,偏差的处理程序,四、纠正预防措施的执行？,1、相关部门应遵照已批准的方案执行纠正行动。在执行过程中，如果客观原因不能完全符合原方案的要求（例如完成时限等），应及时与质量管理部进行沟通，如果需要部分修改原方案的，应重新获得质量管理部门的批准。,2、质量管理部门应制定人员进行跟踪，核实所批准的纠正行动的完成情况。,310/89,45,精品课件,偏差执行流程,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,311/89,46,精品课件,偏差的处理程序,一、调查报告的审阅和批准？,1、相关部门负责人应审阅批准调查报告。,2、质量受权人负责最后审阅批准主要偏差和重要偏差。,3、审阅和批准应确保调查是有条理的，并确认调查的范围，深度，根本原因和适当的纠正预防措施，需考虑的方面包括：（见下页）,4、尽可能记录所有的附件和引用的文件。,312/89,47,精品课件,偏差的处理程序,一、调查报告的审阅和批准？,(1)所有的文件已完成，包括附件/相关文件（如批记录、,测试记录、检定结果、温度记录复印件等）,(2)符合GMP要求,(3)对适用的根本原因进行了充分的评估,(4)最有可能根本原因的选择是依据支持数据和可靠的科学,依据,(5)适宜、充分和及时采取了立即行动和纠正措施(6)预防措施实施、跟踪和监控的有效性,(7)采取的措施和提出的建议是适当的、充分的、适时的(8)必要的相关人员进行了审阅和批准,313/89,48,精品课件,偏差执行流程,第一阶段,对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段偏差事件报告批准第二阶段偏差事件报告评估,主要生产偏差或严重生产偏差调查,根本原因分析及纠正预防措施的制定,调查报告的审阅和批准,最终处理,314/89,49,精品课件,偏差的处理程序,一、最终处理？,1、根据调查和纠正预防措施的结果、调查组的最终处理建议、各部门审阅意见，质量负责人/受权人应作最后批准，并决定有问题的物料、批次、设备、区域或方法的最终处理，记录决定的理由。,315/89,50,精品课件,偏差的处理程序,二、偏差记录归档？,1、偏差报告完成后，相关记录和报告及时归档保存，企业应明确规定偏差调查、处理的文件和记录保存的职责、方式和保存期限。,2、质量管理部门应负责保存所有与GMP和质量管理体系相关的偏差调查、处理的文件和记录。偏差调查、处理的文件和记录的保存方式应保证与相关产品的可追溯性、易于查找并能在内外部审计中迅速提供。与批生产、批包装过程有关的偏差记录和调查报告应纳入批记录；其他与批生产、批包装过程无直接关系的偏差调查记录和报告，也应以合理的方式编号保存。,316/89,51,精品课件,偏差的处理程序,三、偏差系统的趋势分析？,1、药品生产企业应在偏差分类编码的基础上，使用多种工具对偏差进行统计分析，推进偏差系统的持续改进。进行偏差趋势分析时，常见的提问方法包括：,(1)不同类型偏差的比例如何？是否存在变化趋势？,(2)不同部门偏差的比例如何？是否存在变化趋势？,(3)具体偏差的关闭时限是否存在变化趋势？,(4)是否存在相同或相似偏差重复发生的趋势？,注：偏差趋势分析结果可表述为不同的方式，供质量管理人员和企业管理人员进行决策。,317/89,52,精品课件,2008,2010,2011,重大,微小,25,101,136,偏差的处理程序三、偏差系统的趋势分析？158,10,45,75,66,200,40,60,16014012010080,2009年度,重大微小,318/89,53,精品课件,12,8,9,15,14,8,7,18,16,9,11,22,443,64,35,1076,27,48,59,611011,312,840,1612,偏差的处理程序三、偏差系统的趋势分析？20,重大微小,319/89,54,精品课件,偏差的处理程序三、偏差系统的趋势分析？2011年4月份偏差分类情况汇总,人,4,12%,料,7,21%,法,8,24%,环,4,12%,人机料,法环,机,10,31%320/89,55,精品课件,偏差处理的时限,偏差报告时限,01,应针对从偏差发生部门到质量管理部门的信息传递，明确质量部门的联系人（及充分的备用联系人），并制定一个具体的偏差报告时限（例如：1天之内）321/89,56,精品课件,偏差处理的时限,偏差调查和处理时限,02,国际上通行的实践是要求及时完成对偏差的调查和处理。美国FDA在2002年针对ICHQ7A的讲座答疑中对“及时的解释是：我们在执行中会考虑关于“及时”的定义，即在发生后30天内关闭一个偏差。如果在30天内不可能完成，那么写一份中期报告时明智的做法。及时是什么，完全取决于事件本身，其紧急程度或对患者健康影响的程度。如果是即将影响患者健康的情况，那么“及时”就肯定要比30天快。如果该偏差涉及一个复杂的纠正措施，那么就可能不止30天了。但是你必须从这些方面去考虑。要求及时完成对偏差的调查和处理，不仅是因为需要考虑事件的紧急程度和对患者健康的影响，也因为在一般情况下，拖延时间越长，偏差发生的“第一现场”就越容易消失，调查就可能越困难；从而难以保证调查所需的资源始终不受影响。制药企业应在程序中规定关闭偏差的时限，建议不超过30天，特殊情况除外。322/89,57,精品课件,偏差处理的时限,记录表格传递时限,03,记录表格传递时限2类时限具体实现的方式。在偏差调查处理过程中，如果存在相关记录表格在各个部门之间传递的情况，应规定偏差记录/报告移交质量管理部门的时限；质量管理部门应对偏差调查（包括记录的传递）进行编号登记，或采用其他有效的方式，以防止在传递过程中出现记录遗失和失去跟踪的情况。323/89,58,精品课件,第二部分,偏差管理的常见问题,324/89,59,精品课件,偏差管理的常见问题,1、偏差的定义及其使用有漏洞、冲突或歧义,在“偏差”概念之外，非正式地使用“问题”、“异常情况”等概念，不纳入偏差程序进行管理，统计时也不计入“偏差”但实质上也是对既定程序的违背或偏离。,偏差记录和处理表格只适用于处理生产过程的偏差，不适用于处理其他活动的偏差（例如仓储、实验室、计算机系统），也没有建立起适合处理其他类型偏差的记录表格。,325/89,60,精品课件,偏差管理的常见问题,2、偏差分类标准及其使用有漏洞、冲突或歧义,一种典型的有漏洞的偏差分类标准，如下表：,在许多情况下，确实难以迅速判断具体的偏差对药品质量有无影响，或者影响到什么程度。上述偏差标准回避了处于灰色地带（可能有影响也可能没有影响）的情况，在实践中往往导致将可能对质量有影响但暂时无法证实的情况统统列为次要偏差，从而回避展开正式的偏差调查。,326/89,61,精品课件,偏差管理的常见问题,3、偏差报告不及时：不同职能、不同学科的专业人员未能及时有效合作,偏差系统的有效性依赖于不同职能部门、不同学科/知识领域之间的密切沟,通和合作。其中“立即报告主管人员及质量管理部门”是质量管理部门进行偏,差分类、组织和/或参与重大偏差调查的前提和基础。,在建立和实施偏差管理系统的过程中，可能遇到的最大障碍之一是部分员工未能及时识别偏差或上报的偏差内容不全。这需要通过有效的培训和导向性的企业管理机制共同解决。,部分发生的偏差没有立即上报质量管理部门。质量部门仅通过批生产记录了,解到偏差的存在，导致偏差发生的“第一现场”早已不复存在。,327/89,62,精品课件,偏差管理的常见问题,4、偏差调查不全面、不彻底,企业应查明所有偏差（包括OOS）的根本原因并采取有效的纠正预防措施，,然而会存在经过详细、旷日持久的调查，根本原因仍然无法查明。但是，这种客观情况的存在不能成为缩减调查，努力回避彻底调查或故意缩小调查范围的理由。,不能过度使用“人员错误”或是“操作人员培训”作为失败的理由，来替代真正意义上的调查。人们不是一直会犯错误的。有时候，工艺或者设备被设置在一种模式，人们是不会用其他方式去操作的。如果过多的偏差总是由操作者的错误引起，往往需要质疑真正的原因。,328/89,63,精品课件,偏差管理的常见问题,5、物料/产品放行与偏差管理脱节,在中间产品或成品的放行过程中，当产品放行人（质量受权人）不负责或不直接参与偏差的调查，并且，没有明确的程序要求将偏差调查处理的全部记录和报告的审核作为放行的必要条件时，偏差系统和放行系统都是有漏洞的，将导致偏差管理和物料放行的不受控状态。,329/89,64,精品课件,第三部分,偏差管理的案例分析,330/89,65,精品课件,案例分析,*产品物料平衡异常的偏差,案例一,*产品灌装时硅胶管破裂的偏差,*产品物料平衡异常的偏差,案例一,案例二,331/89,66,精品课件,案例一：*产品物料平衡异常的偏差,1、偏差情况描述,2013年5月15日早班，员工在进行*产品130515批包装生产时，在第10卷标签结束后，物料平衡时核对出来料少一瓶，同时员工进行了检查，未发现药支，并上报。车间组织人员进行二次检查，在回用的周转盒上发现有一瓶代码为130515的未贴签针剂粘在周转盒的上盖上面。,332/89,67,精品课件,案例一：*产品物料平衡异常的偏差,2、偏差调查,启动调查,由生产*，设备*，QA*人员组成调查小组对于该问题进行调查。,根本原因分析,1、半成品为什么会粘在盒盖上？,半成品盒盖上有双面胶，导致产品粘在上面，员工在打开周转盒时，产品随盖子一起移动了位置，员工在打开只对周转盒进行了检查，并没有对周转盒盖进行检查。,333/89,68,精品课件,案例一：*产品物料平衡异常的偏差,2、偏差调查,2、为什么药支粘在盒盖上没有检查出来？,生产时员工只对周转盒进行了检查，并没有对周转盒盖进行检查。物料平衡出现差异后，员工怀疑有可能产品留在了空盒子里，随后员工开始确认周装盒，但使用的方法是通过摇动盒子来确认的，因为产品还是粘在盖子上，导致虽然重复检查还是没有检查出来。说明这种检查方法有局限性。,双面胶的由来可能来自于周转盒上的的锁扣，因锁扣掉落，而双面胶,却遗留在周装盒盖上，导致产品粘在盒盖上。,334/89,69,精品课件,案例一：*产品物料平衡异常的偏差,2、偏差调查,3、周转盒上为什么会有双面胶？,双面胶的由来可能来自于周转盒上的的锁扣，因锁扣掉落，而,双面胶却遗留在周转盒盖上，导致产品粘在盒盖上。,335/89,70,精品课件,案例一：*产品物料平衡异常的偏差,3、偏差的风险评估,该遗漏的产品一旦没有发现，可能有混淆的风险，但由于该周转盒只用于该产品，因此对于病人安全无风险，主要存在法规符合性风险，风险为高。,该问题在近3年内未见相似问题发生，发生的可能性很低。,对于周转盒的检查是人工进行全检，对于该缺陷的发现依赖于人员的责任心和所接受的培训，因此不发现该问题的可能性为中。,336/89,71,精品课件,案例一：*产品物料平衡异常的偏差,4、纠正措施,CAPA13001：当班员工检查所有周转盒，对于有残留的不干胶进行清除。,CAPA13002：发现的产品由于生产已经结束，不再进行包装，报废处理。,337/89,72,精品课件,案例一：*产品物料平衡异常的偏差,5、预防措施,CAPA13003：更改SOP*，将在员工生产操作时，要求对周转盒和周转盒盖进行目视检查，防止有产品遗留在周转盒内，负责人*，计划完成时间2013年5月30日。CAPA13004：更改SOP*，如在出现物料平衡来料少料检查时，对空盒子的检查方法由现在摇动检查改为每一盒