心脏瓣膜病课件PPT课件.ppt

心脏瓣膜病的护理,1,概念,心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或者乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。,2,心脏瓣膜病,临床上最常见的是风湿热所致的风湿性心脏瓣膜病其次为动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚粘液样变性最常受累为二尖瓣其次为主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣,3,正常心脏,4,常见病变分类,二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全,5,“关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现。关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强,6,7,二尖瓣狭窄概述,二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型.早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿，炎症及赘生物(渗出物)形成为主.后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，限制瓣膜活动能力和开放，致瓣口狭窄。,8,常见病因,风湿热，2/3为女性风湿热2年及以上发生或反复链球菌扁挑体炎或咽峡炎史。基本病变：瓣膜黏连及挛缩，可累及腱索而并关闭不全。,9,二尖瓣狭窄,10,二尖瓣狭窄,11,二尖瓣狭窄病理改变,风湿性二尖瓣狭窄主要病理改变为：瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化；交界处或瓣叶游离缘粘连融合（此为风湿性二尖瓣狭窄的标志性改变）；腱索或乳头肌融合、增厚和缩短，最终导致二尖瓣狭窄。若腱索发生融合短缩并向二尖瓣尖方向回收形成一个漏斗状结构时，二尖瓣狭窄程度更加严重（漏斗形）。另可表现为瓣尖的轻度增厚、粘连形成横隔膜似鱼口形的二尖瓣狭窄（隔膜型）。长期严重二尖瓣狭窄导致左房扩大伴附壁血栓、肺动脉壁增厚、右室肥厚和扩张。,12,二尖瓣狭窄病变类型,13,病理生理,1、左房代偿期：为早期，轻度狭窄左房平均压25mmHg临床出心脏杂音外，可无明显症状和体征,14,病理生理,2、左房失代偿期（左心房衰竭期）中重度狭窄左房平均压25mmHg明显左房压升高、肺淤血、肺动脉高压、有明显临床表现,15,1.正常二尖瓣瓣口面积46cm2。2.轻度狭窄二尖瓣瓣口面积1.52.0cm2。3.中度狭窄二尖瓣瓣口面积1.01.5cm2。4.重度狭窄二尖瓣瓣口面积1.0cm2。,瓣口面积与狭窄分度,16,血流动力异常,17,18,二尖瓣狭窄临床症状,呼吸困难最常见早期症状咳嗽咯血渗出血痰；血管破裂大咯血肺水肿粉红色泡沫痰声音嘶哑少见,19,二尖瓣狭窄临床体征,1心脏心尖区第一心音增强舒张期隆隆样杂音及开放拍击音（开瓣音）为二尖瓣狭窄的典型体征2二尖瓣面容及颈静脉压升高,20,开瓣音,21,二尖瓣面容及颈静脉怒张,22,二尖瓣狭窄并发症,心房颤动最常见右心衰竭是晚期常见并发症急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄严重并发症血栓栓塞以脑栓塞多见，其次为外周动脉和内脏动脉（脾、肾、肠系膜）。肺部感染较常见，可诱发或加重心衰。感染性心内膜炎；较少见,23,二尖瓣狭窄检查,X线显示轻度二尖瓣狭窄时，X线表现可正常中重度狭窄而致左心房显著增大时，心影呈梨形，称为“二尖瓣型心脏”。心电图左心房增大时，可出现“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12秒，伴切迹。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。,24,二尖瓣狭窄,X显影梨形心二尖瓣型P波,25,二尖瓣关闭不全,正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。二尖瓣包括四个成份：瓣叶，瓣环，腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。,26,二尖瓣关闭不全,27,二尖瓣关闭不全病因,多病因：二尖瓣和左心室任何部分异常包括器质性和相对性关闭不全分型：慢性急性,28,二尖瓣关闭不全病因,1.慢性发病风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）先天性畸形。二尖瓣环钙化左心室扩大二尖瓣脱垂综合征其他少见病因,29,二尖瓣关闭不全病因,2.急性二尖瓣关闭不全腱索断裂瓣膜毁损或破裂，乳头肌坏死或断裂人工瓣膜替换术后开裂可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。,30,二尖瓣关闭不全病理生理,1、急性：左心无代偿，左心压力增高，导致肺淤血，肺动脉高压、右心衰2、慢性：左心代偿，左心衰，左心压力增高、导致肺淤血、肺动脉高压，最后右心衰。,31,二尖瓣关闭不全临床表现,肺淤血（呼吸困难）左心排血量降低（慢性首先出现的是疲乏无力）后期的肺动脉高压右心力衰竭特征性杂音（收缩期吹风样杂音）,32,杂音,吹风样杂音,较重时,33,二尖瓣关闭不全并发症,充血性心力衰竭感染性心内膜炎心律失常和猝死一过性脑缺血和栓塞,34,二尖瓣关闭不全检查,X线检查急性者心影正常或左房轻度增大不明显。慢性者可见左房、左室扩大，肺淤血，间质肺水肿征。可见二尖瓣环和瓣膜钙化。超声心动图脉冲多普勒和彩色多普勒显像可确诊并评估二尖瓣反流程度。M型和二维超声心动图可观测房室大小、瓣叶形态及运动，明确病因。是确诊手段。,35,二尖瓣关闭不全,心电图急性者心电图正常,窦性心动过速常见。慢性重度者可出现左房增大、左室肥厚或非特异性ST改变；房颤常见,36,主动脉瓣狭窄,主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。,37,主动脉瓣狭窄病因,风心病先天性主狭二叶式主动脉瓣老年性退行性主狭,38,主动脉瓣狭窄病理生理,正常主动脉瓣口面积超过3.0c。当主动脉瓣口面1.0c跨瓣压差显著当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；1.0cm2时为重度狭窄。严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：室壁向心性肥厚、收缩压增高及射血时间延长心肌毛细血管密度相对减少舒张期腔内压增高、压迫心内膜狭冠脉左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降,39,主动脉瓣狭窄临床表现,症状：“三联征”:呼吸困难心绞痛晕厥和接近晕厥体征：特征性杂音（喷射性收缩期吹风样杂音）收缩期震颤,40,杂音,喷射性杂音,喷射性收缩期吹风样杂音,41,主动脉瓣狭窄临床表现,心绞痛眩晕或晕厥呼吸困难猝死多汗和心悸,42,主动脉瓣狭窄并发症,充血性心力衰竭50%70%的患者死于充血性心力衰竭。栓塞多见于钙化性主动脉瓣狭窄。以脑栓塞最常见，亦可发生于视网膜，四肢，肠，肾和脾等脏器。亚急性感染性心内膜炎可见于二叶式主动脉瓣狭窄。,43,主动脉瓣狭窄检查,X线检查心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。心电图检查重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有房室阻滞、室内阻滞（左束支阻滞或左前分支阻滞）、心房颤动或室性心律失常。,44,主动脉瓣关闭不全,是由于动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致,45,主动脉瓣关闭不全,病理生理主要累及左心室,46,主动脉瓣关闭不全,舒张压冠脉血供,心肌缺血,主闭舒张期反流,左室心双血重受,CO、SBp,左心室扩大、离心型肥厚,耗氧量增加,左心衰,重要脏器供血不足,47,临床表现症状,急性：急性左心衰竭和肺水肿。慢性：1、左心室功能代偿期：可无任何症状，严重关闭不全者有心悸、胸部冲撞感及心尖部搏动感。2、左心室功能失代偿期：体力活动后出现劳累性呼吸困难，劳力性心绞痛。严重左心功能减退可出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。,48,主动脉瓣关闭不全体征,轻度：可闻及舒张早中期泼水样杂音，呈高调，递减型。重度：心尖向坐下移位。听诊可闻及心尖部舒张中晚期滚筒样杂音。如血流反流时，可在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。明显关闭不全者可有典型的周围血管体征：水冲脉，口唇指甲有毛细血管搏动征，股动脉枪击音。,49,杂音,血流反流,主动脉瓣关闭不全杂音,50,主动脉瓣关闭不全并发症,感染性心内膜炎窦性心律失常心力衰竭常见心脏性猝死少见,51,主动脉瓣关闭不全检查,心电图：左心室肥大，心肌劳损，可有心肌缺血改变。胸部X线检查：左心室扩大，可呈“靴形心”表现。,52,左心室肥大心电图,表现为：压力负荷过重可导致左心室复极的持久延缓，从而引起V5、V6导联ST段下降和T波倒置，这种现象称为左心室劳损,53,心电图,54,靴形心,55,心脏瓣膜病的治疗,治疗原则就治疗而言，瓣膜性心脏病多先以内科方式初步治疗，当内科保守治疗无法满意纠正血流动力学时，应进一步采取介入或外科干预治疗。分为轻症患者、重症患者和无症状患者,56,治疗,轻症患者症状较轻的患者应在日常生活尽量避免重体力劳动或剧烈运动，一旦出现心功能不全表现应积极就诊，遵从医嘱对症处理。如同时合并上呼吸道感染、风湿热或感染性心内膜炎者，需注意同时对症治疗。而由瓣膜疾病所导致的房颤、外周血管栓塞等常见并发症，也应在医师指导下予以对症治疗。重症患者部分患者病变严重，最终需要通过介入方式或外科瓣膜修复/置换手术途经来解决瓣膜问题。,57,治疗,无症状患者对于某些患者虽然存在瓣膜病变，但无任何临床表现或不适，仍建议积极完善相关检查，明确病因及瓣膜病变情况，给予必要对症处理，甚至需要尽早外科手术。即使目前暂时无需干预，也应在日常生活中保持良好的生活方式，如保证规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累，合理膳食，避免刺激性饮食，积极乐观的人生态度，避免情绪频繁过度波动。另外，按时随访、定期复查，了解疾病进展并遵从合理化治疗。,58,心脏瓣膜病的护理,护理诊断1、体温过高风湿活动或感染2、焦虑担心预后、工作、生活和前途3、有感染的危险与机体抵抗力下降4、潜在并发症心衰、心律失常、栓塞5、知识的缺乏缺乏预防和治疗的知识,59,护理措施,1、活动与休息适量运动左房附壁有血栓绝对卧床休息2、饮食高热量高蛋白低胆固醇高维生素易消化饮食3、病情观察如体温过高、生命体征、精神意识、风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛等）。,60,护理措施,4、对症护理如高热的护理5、用药护理阿司匹林、法华林、苄星青霉素6、避免诱因积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。7、心力衰竭的观察监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等，检查有无肺部湿罗音、肝大、下肢水肿等体征。,61,心脏瓣膜病的预防,1.防治链球菌感染要注意居住卫生，对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。,62,2.劳逸结合,适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，没有出现呼吸困难等症状的患者，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。,63,3.稳定心神,不少风湿性心脏病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神,64,4.合理饮食,(1)风湿性心脏病易发生水肿，必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重及心脏负担增加，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间。风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发肺水肿。(2)减少高脂肪饮食：高脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。(3)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。(4)戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担。,65,5.节制性生活,一般情况下，风湿性心脏病患者如果从来没有发生过心力衰竭，那么对结婚、生育、哺乳等没有多大的妨碍。由于夫妻双方进行性生活时，心跳会加快，血压会升高，心脏的负担也会随之加重。因此，风心病患者宜节制性生活。女性患者如病情较重，不宜怀孕生育，因为妊娠期间;心脏负担加重后，可危及母子的生命安全。重症女青年，最好不结婚，待症情好转再做考虑。,66,健康指导,疾病知识指导1、告诉病人及家属本病的病因和病程进展的特点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖、干燥、阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。,67,2、