检验科三甲评审C级条款自评组自查评价表.doc

三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.1.1.1C1检验科、专科实验室未统一管理医院新大楼实验室成立后可达C2特殊项目如铜蓝蛋白，因标本量少、成本较高，实验室难以承受而未开展，导致无法满足临床需要。注：血氨检测一直亏本，标本量太少特殊项目需医院扶持，不计成本核算可达C3.C4.C54.16.1.1.2C1C2资料内容已备，但无临床科室意见按要求完善相关记录可达C34.16.1.2C1C2资料内容已备，但无临床科室意见三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.1.3C1.C2.C3C4注：专科实验室已开展C5熟悉程度不够加强人员培训可达（建议科室将条款中牵涉到履职要求或相关人员知晓率的内容汇总后订成一册，集中培训并下发4.16.1.4C1C2今年开展的项目同型半胱氨酸，缺专家意见与医务科审批盖章按要求完善后可达4.16.2.1C1科主任承担了相应工作，但无相关文件规定科室按要求制定文件，成立安全管理小组，明确相关职责可达C2.C3C4熟悉程度不够加强人员培训后可达三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.2.2C1.C2目前检验科位于医院交通要道处，不符合实验室生物安全管理要求新大楼实验室规范设置可达4.16.2.3C1C2洗眼器不合格，无冲淋装置新大楼实验室成立并配备齐全可达C3无防火防爆安全、化学安全警示标识按规范设置可达C4无此项目4.16.2.4C1C2无专用储藏柜新大楼实验室设置专用储藏柜可达C3.C4.C5三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.2.5C1C2熟悉程度不够4.16.2.6C1.C2有相关消毒制度与措施，但监管力度不够院感科加强监督，科室严格执行可达C3C4工作人员对消毒用品的使用不够熟练加强培训、演练后可达4.16.2.7C4.16.2.8C1.C24.16.2.9C1.C2三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.2.9C3无专门储存地点新大楼实验室设置专用储藏柜可达C4C5熟悉程度不够加强人员培训后可达4.16.3.1C1.C2C3无大型生化仪操作人员上岗证目前江西省卫生行政部门未开展此项培训，由上级部门统一安排4.16.3.2C1员工上岗、轮岗培训及考核记录不完善，岗位授权欠规范从今年8月份开始按要求执行，逐步完善后可达C2日常工作已执行，但无授权记录按规定下发授权文件，并严格执行可达4.16.4.1C量值溯源、实验室间的比对（如三分类与五分类血液分析仪）不完善量值溯源要厂家提供，比对每半年一次规范执行可达三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.4.2C1因医院LIS系统存在缺陷，审核人员为一人待医院LIS系统完善后重新规定可达C2日常工作已执行，但无授权记录按规定下发授权文件并严格执行可达4.16.4.3C1.C2.C34.16.4.4C1.C2.C3C4目前LIS系统存在缺陷，条码不能真实反映标本采集时间与标本接收时间，现有报告单缺标本采集时间待医院LIS系统进一步完善后可达C5目前科室报告单审核人员为一人待医院LIS系统完善后重新规定可达4.16.5.1C1.C24.16.6.1C1三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.6.1C2工作中已执行，但对临床提出的疑问进行解答后未保留相关记录（即沟通记录不完善）。注：新项目宣传资料已完善完善日常工作中与临床科室沟通事宜的相关记录可达4.16.7.1C1.C2C3目前有相关资料，但有待进一步完善可达C4未实行科室统一的量化评估（各室每月有自评）科室质量管理小组每月实行科内所有室内质控项目的量化评估并保留相关记录可达C5熟悉程度不够加强人员培训后可达4.16.7.2C1.C2C3条码不能真实反映标本采集时间，报告单上无标本采集时间医院LIS系统完善，相关人员执行到位后可达C4医疗废物记录本中不能反映标本处理与废弃记录单独完善标本处理记录可达（院感科指导）三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.7.2C5目前未培训（原定7月24日下午）按规定开展培训并保留记录可达4.16.7.3C1.C2室内质控未全部开展。未开展的项目中多数因成本原因，少数项目（光抑素C、同型半胱氨酸）因无质控品且成本较高。医院支持，科室力争达CC3.C4.C54.16.7.4C1.C2(目前与省内同步)C3C4无法提供相应评价计划的项目，替代评估方案项目不全全面开展室内质控项目、定性试验均设阴阳性对照、特殊项目与同级医院比对可达4.16.7.5C1.C2C3辅助设备（移液器、温度计）校准2012年有，有效期至2013年9月医院设备科统一管理三甲评审C级条款自评组自查评价表（医技组）科室：检验科 时间：2013.7.23 督导员：郎梅春、王一兵条 款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.7.6C据了解内