第九章--外科感染.ppt

第九章外科感染,surgicalinfection,一、概念,需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染多为混合感染局部症状突出结构破坏影响功能,中医,疮疡古义泛指外科疾病。外科启玄：“疮疡者，乃疮之总名也。所包广矣，虽有痈疽疔疗、瘰疬疥癣、疳毒痘疹等分，其名亦止大概而言也。”现限指化脓性外科疾病（痈、疽、疖、疔、流注、流痰、瘰疬、无头疽、无名肿毒）,二、分类,非特异性感染同一致病菌可引起多种感染；不同致病菌可引起同一感染；共同表现：红、肿、热、痛、功能障碍。特异性感染由专一致病菌引起；病程演变、临床表现、治疗原则各不相同。,痈：位居较浅，内属六腑，预后较好；疽：位居较深，内联五脏，转归较差。,急性感染（2W,2M）,原发感染继发感染混合感染按发生情况二重感染条件性感染医院内感染,三、病因,致病菌入侵抗病力下降医源性因素,外感和内伤“痈疽原是火毒生医宗金鉴”“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。疡科心得集”,四、转归,局限化、吸收或形成脓肿转为慢性感染感染扩散,五、诊断,临床表现+实验室检查“疡科辨证，首辨阴阳”“疮疡最要分辨阴阳，阴阳不明，动手即错”洞天奥旨“外科之症，百千万态，首重辨别阴阳，阴阳无误，治必中肯”谭新华,六、治疗,（1）消除感染病因；（2）清除坏死组织和脓液等毒性物质；（3）增强抗病和修复能务；（4）对症处理：镇痛、退热。,初期：消法内治中期：托法后期：补法初期：箍毒消肿外治中期：切开排脓后期：提脓祛腐，生肌收口,一、疖（furuncle）,疖疡毒之小者也疖单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染疖病多个疖同时或反复发生于身体各部位,【致病菌】,金黄色葡萄球菌,临床特点,突起跟浅，肿势局限，范围小（36）色红、灼热、疼痛易脓、易溃、易敛（“疖无大小，出脓即愈”）四季可发，夏秋多见随处可生，头、面、颈、背、臀等处多见,“肿结长一寸至二寸，名之为疖”肘后备急方“疖者，初生突起，浮赤无根脚，肿见于皮肤，止阔一二寸，有少疼痛，数日后微软，薄皮剥起，始出青水，后自破脓出”外科理例,辨证要点,疖以局部红、肿、热、痛，出脓即愈为特征，或疖肿此愈彼起，日久不愈。发病与暑、湿、热、毒、正虚关系密切。基本病机：热毒蕴阻肌肤基本证型：热毒蕴结证,治疗思路,局部治疗为主分证论治,辨证论治（1）热毒蕴结证清热解毒五味消毒饮；（2）暑热浸淫证清暑化湿解毒清暑汤；（3）体虚毒恋证阴虚内热证养阴清热解毒防风通圣散；脾胃虚弱证健脾清化湿热防风通圣散参苓白术散,外治法,（1）草药外敷：鲜马齿苋、紫花地丁、蒲公英、芙蓉叶选2种捣烂外敷；（2）箍围药：金黄散调敷；（3）脓成：切开排脓。,名医经验,顾伯华：暑疖，内治当重在清暑透邪，药用荷叶、青蒿、藿香、佩兰、扁豆衣等，伍以银花、连翘等，取其流通畅达，常有防微杜渐之功岳美中：治疗疖病的主要经验是用人参败毒散，认为人参力能开阖，可助表药领邪外出许履和：治疗疖病的主要经验是用四妙散扶正解毒，减少复发,医案精选,清魏之绣续名医类案陆肖愚治徐邑宰，秋末冬初，遍身生疖，大小不一，红痛欣痒，黄水淋漓，或谓风热，用防风通圣散数剂不减。或谓诸痛痒疮，皆属心火，用芩、连、山栀、生地等十剂，益甚，且饮食渐减。脉之浮按微数，沉按中按皆缓而弱，曰：凡风热，大都为瘾疹，未必为疮疖，至疮疖之心火，经固言之，第脉微弱为多，此元气不足也，缓者湿也，数虽为热，而微数不可纯责之火。,据今日之症，火为标，湿为本，原得病之由，又湿为标，元气不足为本。此必乘虚汗出澡浴，湿渍肉腠，久而热蚀为脓水，发为痛痒也。用苍术、薏仁、茯苓燥湿为君，人参、白术、黄芪、甘草补气为臣，连翘、蝉蜕清热为佐，葛根、白芷入阳明为使，二剂痛痒顿减，胃少开，十剂痊愈。,明缪希雍先醒斋医学广笔记缪仲淳治一妇人，生疖臂上，用连翘、白芷、白及、花粉各二钱，甘菊一两，紫花地丁、金银花各五钱，甘草、生地、茜草各三钱，地榆四钱，角刺、牛蒡各一钱，服之半日，立出脓血而愈。,【单验方】,疖病方生黄芪30g，太子参30g，白术9g，茯苓12g，生地18g，玄参12g，麦冬9g，生首乌30g，女贞子12g，丹参30g，天花粉12g，皂角刺12g，赤芍30g，银花15g，蒲公英15g，黄芩9g，生甘草3g。,二、痈（carbuncle）,多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染有头疽（发生于肌肤间的急性化脓性疾病）,【致病菌】,金黄色葡萄球菌,临床特点,“疽者，阻也，不通也，深而恶也，其形有头粒是也”外科启玄局部红肿胀痛，界限不清初起即有粟粒样脓头，脓头相继增多范围912，大者30好发于项后、背部等皮肤厚韧处消渴病人易发,病程：整个病程以实证、顺证计，约1个月左右。病变初期在第1周，溃脓期在第2至3周，收口期在第4周。疡科心得集云：“对疽、发背必以候数为期，七日成形，二候成脓，三候脱腐，四候生肌。”每候约710天。,辨证要点,基本特点：初起皮肤上即有粟粒样脓头，火欣热红肿胀痛，溃烂后状如莲蓬。基本病机：火毒凝结或体虚邪盛。,西医治疗,抗生素“十”字形切开清除坏死组织,辨证论治,成痈期：仙方活命饮实证溃脓期：仙方活命饮+透脓散溃后期：四妙散加减阴虚火旺：竹叶黄芪汤虚证气血两虚：十全大补汤,中医外治,成痈期：金黄膏、如意金黄散溃脓期：切开后掺八二丹、九一丹溃后期：生肌白玉膏、生肌玉红散,名医经验,赵炳南：毒热壅盛期，清热解毒，活血内托，方用消痈汤（金银花、蒲公英、鲜生地各1530g，连翘、赤芍、花粉、川贝母、陈皮、蚤休、龙葵各915g，白芷69g）；脓肿期：托毒透脓，清热解毒，方用经验方（当归、生山甲、生皂角、川芎、赤白芍、白芍、桔梗各9g，生黄芪、银花、山药各15g，蒲公英30g）,溃破期：健脾和胃，补托生肌，方用经验方（炙黄芪、花粉、山药各15g，党参、当归、炒白术、陈皮、炙甘草各9g，石斛30g）,医案精选,宋陈自明外科精要中卷太守朱阳山之内，年五十二，四月四日，背当心生疽如粟。三日渐大，根盘五寸许，不肿痛，不寒热，脉微而沉。余曰：实则痛，虚则痒，不发不治；溃而不敛，亦不治，乃与大补气血，加姜桂，二剂，疮亦不起。十五日涉怒，呕泻并作，复与大补药一剂，疮仍不起。留前药二剂，昏愦不服。,或劝之省悟，依方连进七剂，十六日疮起而溃，色红而淡。十九日与大补二十余剂，后因劳自汗，口干，舌强，太阳发际、脑顶俱胀，此血气俱虚，肝胆火上炎，用补中益气汤加山栀、芍药，顿愈。但内热少睡，手足发热，不时霍然，用逍遥散加山栀，热退。复用归脾汤，疮亦愈。计疮发及敛，凡四十二日，未尝一用攻疮之药。,近代张山雷古今医案评议朱阆仙脑疽平塌漫延，根围不束，脓毒未聚，胃纳不馨，凛寒畏风，项背板滞，脉弦而紧，舌苔白腻。毒势颇张，须防内陷，亟宜温解，冀得脓成。羌活一钱，桂枝八分，炒川芎钱半，生鹿角一钱，当归二钱，焦麦芽三钱，广木香六分，制半夏二钱，陈皮钱半，川断肉二钱，制香附二钱，带壳砂仁四分。,复诊：温经醒胃，纳谷渐安，肿束头起，脓毒渐聚，已有疏达之机，但尚未畅，脉紧已松，蕴结之势，亦稍稍解矣。惟转为虚数，重按少神，舌苔薄白，正气未充，邪势尚旺，犹险候。转授扶持中气，以为胜邪之本，而温经举陷，庶几载毒外达。鹿角霜二钱，远志肉二钱，羌活八分，炒潞党参钱半，生西芪钱半，炒川芎钱半，制半夏二钱，桂枝六分，冬术钱半，石斛二钱，玫瑰花二朵，砂仁壳四分，陈皮钱半，当归二钱，枳壳四分。,三诊：脓已透达，腐势渐定，界限分明，余肿亦束，惟腐肉未尽脱离，脉象带虚，舌苔清化，进以调养。桂枝四分，炒潞党参钱半，白芍钱半，川断二钱，藿梗一钱，羌活六分，干霍斛三钱，远志肉二钱，当归钱半，陈皮钱半，宋半夏钱半。,四诊：毒势渐尽，腐去新生，脓血已多，营阴受损，柔脆之体，调复稍迟，止宜清灵，不可蛮补。霍斛、北沙参、宋半夏、大生地、当归、制香附、生鳖甲、杞子、茯苓、焦谷芽、缩砂仁。,三、急性蜂窝织炎(acutecellulitis),皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。发（“痈之大者也”）痈：气血为毒邪壅塞而不通的意思，指发生在皮肉之间的急性化脓性疾病。,发的病变范围较痈为大，相当于西医的疖、痈并发蜂窝组织炎。发在中医文献中，常与痈、有头疽共同命名，有些虽名为发，其实属有头疽范畴；有些虽命名为痈，其实却属发的范畴如锁喉痈、臀痈。,致病菌,溶血性链球菌金黄色葡萄球菌厌氧菌,临床表现,（1）局部红肿热痛，边界不清，病变中央易发生坏死；（2）病变部位较浅，组织松弛者，肿胀明显，疼痛较轻；病变部位组织致密者，肿胀不显，疼痛较剧；（3）伴有全身症状；（4）血白细胞总数及中性粒细胞增高。,鉴别诊断,疖痈急性蜂窝织炎,西医治疗,一般治疗抗生素切开引流,辨证论治,主要病因：火热之毒基本病机：毒聚肌表、营卫不和、气血凝滞、经络阻塞基本证型：火毒凝结证治疗原则：清热解毒,（1）风火上壅证疏风清热，清热解毒普济消毒饮；（2）肝脾火郁证清肝解郁，软坚散结丹栀逍遥散；（3）热毒炽盛证清热解毒，和营消肿仙方活命饮；（4）湿热下注证清热利湿解毒萆薢渗湿汤,名医经验,张八卦：治疗以仙方活命饮加减，并根据发病部位用药。发于腮颐部者，加牛蒡子、夏枯草、玄参、石斛；发于胸部者，加香附；发于胁部者，加柴胡、白芍；发于下肢者，加牛膝、桃仁。,医案精选,清张正外科医镜一蕲姓，年70。夏令患腹皮痈，起六七日，即就予治。见其精神矍铄，白发童颜，其痈在脐下一寸，根盘大如七寸碟，四周欣赤，疮头惟流血水。询知饮食如常，略有寒热，无甚痛楚，惟大便不通，小溲短赤。虽年老，确系实证。,疮头掺疽药，四周用如意散，白蜜调敷。内服方用：川军四钱，银花四钱，连翘四钱，角针二钱，赤芍二钱，炙山甲二钱，通草二钱，防风二钱，甘草节二钱。,此方连服二剂，大便已通，疮头已流花脓，四周红肿俱退。外掺海浮散膏罩，内服改方用：白芷二钱，连翘四钱，忍冬藤一两，当归二钱，赤苓四钱，甘草二钱，花粉四钱，赤芍二钱，生薏仁末四钱。,此方连服二剂，疮头脓出不多，半系红水，仍掺海浮散膏罩，内不服药。膏药日易两次，不两旬而愈。,四、丹毒,皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。以患部突然皮肤鲜红成片，色如涂丹，灼热肿胀，迅速蔓延为主要表现的急性疮疡类疾病。（丹疹、天火）“丹者，人身忽然火欣赤，如丹涂之状，故谓之丹”诸病源候论丹毒病诸候,内发丹毒（胸腹腰胯部）外科大成抱头火丹（头面部者）疡科心得集腿游风（小腿足部）外科大成（流火疡医大全）赤游丹毒（新生儿臀部多见）医宗金鉴外科心法要诀,致病菌,溶血性链球菌,临床特点,好发部位：颜面及下肢。临床特点：起病急，易蔓延，多伴有全身症状。皮疹特点：水肿性片状红斑，颜色鲜红，边界清楚，略为隆起。病理切片：真皮高度水肿，血管淋巴管扩张，真皮中白细胞广泛浸润,鉴别诊断,接触史接触性皮炎局部症状全身症状,西医治疗,抗菌消炎50%硫酸镁湿热敷,【辨证论治】,基本病因：血热、风热、火毒、湿热基本病机：血热火毒基本证型：血热火毒证,发于头面部者风热毒蕴证普济消毒饮发于胸腹腰胯肝脾湿火证柴胡清肝汤、化斑解毒汤发于下肢者湿热毒蕴证五神汤合萆薢渗湿汤新生儿丹毒胎火蕴毒证犀角地黄汤合黄连解毒汤,【名医经验】,房芝萱：火丹的特点是发病迅速，易于出现全身毒热证候，治疗的重点是清解诸经火毒。诸经皆有火，而心火独炽。清热必须泻火，泻火必须泻心火。若出现热毒攻心的证候时，要注意护心。,顾筱岩：丹毒，病因有二：湿热下注，火毒入营阻络。二者常互为因果，因此在用药上和营活血与清热利湿不能偏执一方，而需权衡兼顾。,赵炳南：慢性丹毒，主要因湿热之毒蕴于肌肤，缠绵不愈，致下肢肿硬，应注重活血化瘀药物的使用，如皂角刺、山甲炭、没药、乳香、贝母、当归、白芷等，并可用紫色消肿粉（紫草16g、赤芍31g、当归62g、贯众16g、升麻31g、白芷62g、荆芥16g、紫荆皮16g、草红花16g、儿茶16g、红曲16g、羌活16g、防风16g）研为细末，蜂蜜或荷叶煎水调合外用。,【医案精选】,清张正外科医镜一女孩年五岁，深秋患赤游风，甫起一日，即就予治。见其左大腿内外俱肿，色深红，恶寒发热，神识昏迷。外用乌金散，菜汁调敷。内服：川连钱五，连翘三钱，马勃一钱，薄荷一钱，淡芩二钱，桔梗钱五，玄参三钱，升麻五分，陈皮一钱，大力子二钱，银花二钱，僵蚕二钱，甘草一钱，板蓝根钱五。,此方服一剂后，次早复来就诊，尚未见甚功效。祝令再服一剂，看其如何光景。越日又来就诊，见其大腿红肿已消大半，身亦不热，神识亦清。外仍敷前药，内服改方用：连翘二钱，银花二钱，桔梗一钱，炙僵蚕二钱，薄荷一钱，桑叶二钱，甘菊二钱，大青叶一钱，川连一钱，淡芩钱五，甘草一钱。此方连服两剂，大腿红肿全消，上剥浮一层，大半脱落。可不服药，靠以静养，数日即痊。,五、疔疮,疔疮是一种发病迅速，易于恶化而危险性较大的急性化脓性疾病。“夫疔疮者，以其疮形如疔盖之状是也”外科精义“盖疔者，如疔丁之状，其形小，其根深，随处可生”医宗金鉴,【临床特点】,（1）疮形虽小，但根脚坚硬，有如钉丁之状；（2）病势较剧，容易造成毒邪走散蔓延；（3）易走黄内陷，易损筋伤骨；（4）可发于任何季节、任何年龄、任何部位，但多发于颜面部和手足部。（5）疔疮是疮中之王，古代有“此证百中难保一二”来形容其凶险，和疔疮有“朝发夕死，随发随死”来比喻本病变化发展之迅速。,【手部急性化脓性感染】,手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：（1）脓肿难以从表面破溃；（2）脓肿易向深部蔓延；（3）手背肿胀比手掌明显；（4）疼痛剧烈；（5）可蔓延全手，累及前臂。,手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性疾病，又名瘭疽。其特点是手部发病多于足部，发病较急，初起无头，红肿热痛明显，易损筋伤骨，影响手、足功能。常见的有蛇头疔、蛇眼疔、沿爪疔、蛇背疔、螺疔、蛀节疔、泥鳅疔、蛇肚疔、手足丫疔、托盘疔、虎口疔、足底疔、涌泉疔。,（一）甲沟炎及甲下脓肿,甲沟及周围组织的化脓性感染；甲床下的化脓性感染。蛇眼疔：疔毒生于指甲两旁，形如蛇眼。,【病因病理】,（1）外伤；（2）致病菌；金黄色葡萄球菌。,【病因病机】,湿热火毒凝结,【临床表现】,（1）多有外伤史；（2）发生部位：指甲一侧或甲下；（3）局部症状：红肿热痛，迅速坏死化脓，脓肿不易溃破；（4）处理不当易蔓延，甚至扩散全身。,【西医治疗】,（1）抗菌消炎；（2）50%硫酸镁湿热敷；（3）化脓时及时切开引流，甲下积脓时拔甲。,【辨证治疗】,疔疮是疮中之王，因此本病的防治，历代医家颇为重视，治疗方法极为丰富。明证治准绳收载治疗本病的内治、外治方药多达113种。纵观古今对本病的治疗，大致有药物疗法、针灸疗法、外用药物、吸毒疗法等。,对本病的辨证，外科准绳、外科启玄提出了“护场”、“应候”、“满天星”之辨。谓“疔疮疮头高肿，周围赤肿，谓之护场”，有护场是正胜束毒的表现，证情多顺；无护场而疮肿平塌散漫者，毒邪易于走散，证情多险。若疔疮之外，再生小疔，谓之“应候”，在周围出现多数小疮者，谓之“满天星”。“应候”及“满天星”是邪毒向外发越之证，多属顺证。,（1）内治：清热解毒为大法，选用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤；（2）外治：初起，箍毒消肿；脓成，切开排脓，提脓祛腐；溃后，生肌收口。,（二）脓性指头炎,手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。蛇头疔：疔毒生于手指末端，肿胀形如蛇头，故名。,【病因病理】,（1）多因刺伤引起；（2）致病菌多为金黄色葡萄球菌。,【临床表现】,（1）发病前多有外伤史；（2）局部症状：初起指尖疼痛较轻，呈针刺样，以后，手指末节呈蛇头状肿胀，疼痛加剧，呈搏动性跳痛，患肢下垂时加重。指头红肿不明显，但疼痛拒按；（3）全身症状：多伴发热，全身不适；（4）实验室检查：血象升高；（5）预后：常引起指骨坏死、骨髓炎。,【治疗】,关键点：及早切开减压、引流。,（三）急性化脓性腱鞘炎,指发生在手掌面腱鞘的急性化脓性感染。蛇肚疔,【病因病理】,多因手指深部刺伤或腱鞘附近组织、筋膜间隙等处感染所引起。致病菌：金黄色葡萄球菌。,【临床表现】,（1）病情发展迅速；（2）患指均匀肿胀；（3）患指被动屈曲；（4）化脓无波动感；（5）多伴全身不适；（6）易致肌腱坏死。,【治疗】,关键点：及早切开减压引流。,（四）手掌深部间隙感染,手掌深部间隙感染分掌中间隙感染和鱼际间隙感染，前者属中医“托盘疔”，后者属“虎口疔”范畴。,【临床表现】,（1）掌中间隙感染：掌心凹陷消失，隆起，皮肤紧张发白，压痛明显。中指、无名指、小指半屈位。手背肿胀严重。伴有高热、头痛、脉快等全身症状，白细胞计数增高。（2）鱼际间隙感染：大鱼际处和拇指指蹼肿胀，压痛明显。掌中凹陷存在，示指半屈位，拇指半屈并外展，活动受限，不能对掌。,【治疗】,同其他疔疮处理相同。,【名医经验】,朱仁康：认为治疔有三注意：（1）“治疔如防虎”，疔毒可畏，初起小疮，应加重视。（2）“宜聚不宜散”，疔是火毒，忌用辛温散风药，重用清热解毒，使之消肿，如消之不应，则加以托毒，使疔毒收聚一处，早日透脓为好，免向四周扩散。（3）“忌五辛发物”，宜吃清淡食品，忌酒、肉、荤、腥、辣。,房芝萱：疔疮属火毒所致。出路有三：一由疮口出，二由汗液出，三由二便出。故以清解托毒汤（银花30g，生地18g，野菊花15g，连翘24g，蒲公英30g，车前子9g，陈皮6g，天花粉、猪苓、白芷、桔梗、当归、赤芍、甘草各9g，生军3g）治疗。,【典型医案】,明陈实功外科正宗一监生中年妻丧，继取幼室，乃娇态人也。自服补肾助阳之药，以致肾水受伤，不能上制心头，左颧发生一泡，先紫后黑，麻木不知痛痒。凡黑者，肾经之毒也，其毒岂浅，且喜疮之四边尚未走散，此犹可取。,随用针刺疔上，量别药不济其事，用冰狮散厚糊作条插入患孔，用糊纸密封，勿令泄气。朝服加减八味丸以滋肾水，午服益气养荣汤接补真气以滋不足，晚用琥珀蜡矾丸护心解毒。候至十一日外，疔根与药结成一块，依期脱落，次用生肌敛口、补助调理脾胃之剂，二十日而愈。,现代许履和许履和外科医案医话集奚某，男，成年。托盘疔未脓先刺，以致火毒走散，掌心与手背俱肿，经旬日而脓水不出，身热甚重，疼痛掣心，左脉洪数。此乃火毒炽盛，侵于劳宫，遂成此症。劳宫为心经穴，故其痛连心。急拟清火解毒，庶免毒陷神昏之变。,（1）银花12g，紫花地丁12g，夏枯草10g，赤苓10g，黑山栀10g，带心连翘10g，丹皮6g，川雅连2g。（2）创口塞入拔疔散，盖太乙膏，一日换药一次。,二诊：脂水淋漓，毒从外出，是以疼痛稍减，肿胀略，唯左脉弦数未静，痛仍连及于心。还系心火炽盛，热毒壅阻。再拟黄连解毒汤以清火解毒，重佐清宁丸以釜底抽薪。川雅连2g，川柏5g，辰灯芯3尺，竹叶心20片，黑山栀10g，黄芩6g，银花12g，赤芍6g，紫地丁12g，丹皮10g，青宁丸15g，包煎。三贴。注：连用拔疔散5天，脓水畅出，以后改用五虎丹提脓，脓尽收功。,【单验方】,猪胆套指法：蛇头疔、蛇腹疔肿痛剧烈，指头皮肤硬者，可用鲜猪胆1个，冰片1.5g，炙蜈蚣（末）1条，纳入猪胆汁内搅匀，再将患指浸于猪胆汁内，每日12次。,五、全身化脓性感染,败血症致病菌侵入血液循环，产生大量毒素毒血症致病菌产生毒素入血，致病菌并不侵入血液循环菌血症血培养检出病原菌，短暂而轻微的全身反应脓血症转移性脓肿者,脓毒败血症败血症与脓血症同时存在SIRS全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome）MODS多器官功能不全综合征（multopeorgandysfunctionsyndrome）,走黄疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。内陷疮疡阳证疾患过程中，因正气内虚，火毒炽盛，导致毒邪走散，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。又称“三陷变局”,“三陷变局，谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入营，渐至神迷发痉、发厥；干陷者脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之象；虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状如镜面光白板亮，脾气不复，恶谷日减，形神俱削皆不治之证也。”疡科心得集,病因病理,致病菌数量多致病菌毒力强机体抵抗力弱,中医病因病机,疔疮走黄火毒炽盛疽毒内陷正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑,临床表现,败血症稽留热，无转移性脓肿，血培养（+）脓血症弛张热，转移性脓肿，血培养（）毒血症高热、脉数、贫血，血培养（）,诊断,SIRS、菌血症、脓毒症、脓毒症综合征诊断依据,西医治疗,综合性治疗（1）原发感染灶的处理；（2）抗菌药物的使用；（3）支持疗法；（4）对症治疗；（5）减轻中毒症状和防治休克。,辨证论治,1、走黄辨证要点疔疮走黄特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶证。其发病由疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻脏腑所致。故其基本病机为火毒炽盛，入营入血。基本证型为毒盛入血证。临证切不可孤立地只注意痈疽脓肿的局部症状，而要着眼于全身症状变化，并根据毒邪内传脏腑之不同，辨证有所侧重。,2、走黄治疗要点走黄由疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻脏腑所致。其基本病机为火毒炽盛，入营入血。基本证型为毒盛入血证。故治疗可按温热病纲要论治，及时进行救治，急投重剂清热、解毒、凉血之品，直折其势。临床应根据疾病发展不同阶段的病机特点，详细辨证，选方随证应变，治疗或清热解毒，或清营透邪，或凉血滋阴，或开窍定神。外治主要是处理原发病灶。,3、基本方药：五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方合并加减。药物组成：生地、地丁草、野菊花、银花、半枝莲、草河车、连翘、赤芍、丹皮、黄连、生甘草。加减法：神识昏糊，加紫雪丹，或安宫牛黄丸；阴液损伤，加鲜石斛、玄参、麦冬养阴生津。,4、疽毒内陷辨证要点内陷特点是肿疡隆起的疮顶忽然凹陷，疮口干枯无脓，或脓净红活的疮面忽光白板亮，同时伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。其发病由正气内虚，火毒炽盛，客于营血，内攻脏腑所致。故其基本病机为正气内虚，火毒炽盛，客于营血。其基本证型为邪盛正衰证。临床应注意三陷辨证。一般而言，火陷辨证为邪盛热极证；干陷辨证为正虚邪盛证；虚陷辨证为脾肾阳衰证或阴伤败胃证。,5、疽毒内陷治疗要点内陷证证情不一，变化多端，但总以邪盛正衰为本，故治当扶正达邪、祛邪安正为基本大法。并审邪正之消长，随证治之。火陷证，邪盛热极，当凉血清热解毒为主，并顾护阴津；干陷证，正虚邪盛，当补养气血，托毒透邪；虚陷证，脾肾阳衰或阴伤胃败，当温补脾肾或生津养胃。,名医经验,阮国治：疔疮走黄应立即用大剂清热败毒、通里泻热、镇惊除风之法，药用：银花120g，蒲公英100g，白花蛇舌草100g，败酱草100g，丹皮15g，大黄15g，芒硝15g，生石膏200g，玄参60g，栀子15g，甘草10g。每日3剂，分4次服。若服药呕吐，可下胃管灌注中药。安宫牛黄丸1丸，每天3次。,夏少农：认为“凡疮疡由头部、四肢流向心胸脘腹者重；由胸腹流向头部及四肢者轻”，对疮疡原发处肿势不太甚，而远离疮疡处的近心端肿势反较甚者，为“越界肿”，是疮疡局部走黄的重要特征，应引起重视。,单苍桂：内陷证在临证中应根据证情变化，权衡邪正的盛衰，处理好扶正达邪与祛邪安正的统一。总以补托为要。初期托补兼解毒，重用银花、山甲、浙贝母等促其毒聚，移深出浅；中期脓泄阴耗，火毒内炽，托补兼养阴，用生地、麦冬、玄参、白芍等以阴复促阳；后期脓腐尽脱，气血俱虚，生肌迟缓，托补兼扶脾，用四君子汤等意在脾运而气血化生有源，有利于托毒外透，加速创面愈合。,医案精选,明陈实功外科正宗一妇年近四旬，与夫不相得，怀抱郁郁。季夏腮发一疔，六日后方延余治，毒已走散，头目唇项俱肿，形色紫赤。余曰：肉肿疮不肿，业已走黄，不治之症。妇流涕叹曰：一家皆绝也。余问其故，妇曰：吾夫不肖，有一女二子，尚未婚嫁，我死而托命于夫，必致流荡，故我死则家绝也。,余闻其言，不忍弃而不治，但疮势既大，非药力可回，因先雇一贫人，与饭吃饱，再饮火酒数杯，随用针刺肿上十余处，令其吸出恶血数碗，温汤洗净，用蟾酥锭磨浓涂之，四围敷金黄散，早晚二次，内以护心散、蜡矾丸，清心护里，兼服降火化痰、开郁安神之药，余肿稍退。,又六日，其夫言何以不死，妇闻暴怒，肿甚于前，复用针刺十余处，出血三四碗，针孔上盖小膏，余肿仍用敷药，出血既多，其内必虚，服人参养荣汤，加香附、贝母。数日后，针口渐脓，余肿渐消，其疮头乃得高肿，仍用蟾酥条插化腐，外用生肌收口之药，内服开郁和中，养血健脾之剂，百日外方愈。此疮勉强治得生，其后二子一女俱婚配，夫先故，妇今六十五岁矣。,六、特异性感染,破伤风破伤风杆菌破伤风气性坏疽梭状芽胞杆菌烂疔皮肤炭疽炭疽杆菌疫疔,(一)破伤风,由破伤风杆菌所引起的一种急性特异性感染，临床特点是肌肉强直性痉挛和阵发性收缩。可发生于男女老幼，无季节性。一般皮肤创伤后，均有可能发生本病，尤其多见于战伤。,中医：破伤风外伤所致者金创痉产后发生者产后痉新生儿断脐所致者脐风撮口,病因病理,痉挛毒素肌痉挛破伤风杆菌外毒素溶血毒素局部坏死,破伤风梭状芽胞杆菌电镜照片,病因病机,皮肉破伤褥疮染毒感受风毒循血入肝肝风内动断脐污染分娩不当破伤风,临床表现,（1）潜伏期：610日（2）前驱症状：头痛、头晕、咬肌紧张（3）典型症状：肌肉强直性痉挛（牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝、弯肘、半握拳）（4）病程：34周（5）并发症：肌肉撕脱、骨折、尿潴留、呼吸困难、窒息、肺部感染、水电解质紊乱,诊断与鉴别诊断,化脓性脑膜炎狂犬病癫痫,西医治疗,消除毒素来源中和游离毒素治疗原则控制解除痉挛保持呼吸道通畅防治并发症严格隔离制度,预防,（1）正确处理伤口（2）自动免疫：注射破伤风类毒素（3）被动免疫：破伤风抗毒素（TAT1500Uim皮试）,辨证论治,1、辨证要点风邪之毒由创口袭入，先犯于肌表，传播经络，重则攻入脏腑。故辨证上，轻者多为风毒在表证，重者多为风毒入里证，恢复期多见于正虚邪留证。,2、治疗要点本病之治，以祛风平肝、解毒定痉为要。并应根据病邪在表循经，在里传脏之分，以及病情有轻重缓急之别，随证施治。至于外治，只限于有创口者，诸如清洗创口，清除创口内死血、坏肉，使之引流通畅等，亦