产科常用手术

.,产科常用手术,盐城市第一人民医院妇产科卞书春,剖宫产,前言,产科学史剖宫产术史剖宫产术产科实践顶峰产科质量剖宫产术率产科质量围产儿病率及死亡率孕产妇病率及死亡率,剖宫产术指征剖宫产术率剖宫产术式,剖宫产术最有争议问题：,极为广泛，很难归纳传统分法：母体：产前出血、高血压病产道梗阻、心脏疾病宫颈肿瘤、血管病变胎儿：脐带脱垂、头盆不称异常胎位、多胎妊娠母一胎：头盆不称、高血压病（权衡利弊）社会因素：责任与经验,剖宫产术指征,掌握指征，适时手术，利多弊少指征不当，术不适时，有弊无利,警语,最重要：缺乏恰当的剖宫产指征,剖宫产术禁忌症,古典式腹膜外子宫下段注意：切忌作为一个产科工作者：熟练剖宫产技术准确掌握各术式,剖宫产术式,“常规”,纵：正中midline旁正中paramedian优点：快速、简单、易娩出缺点：美容差、腹壁疝横：pfannenstielChesney改良式Maylard改良式优点：弥补纵切口缺点缺点：纵切口优点,相关问题,腹壁切口：,横、纵、强调：当机立断随机应变,子宫切口：,个人意见：不能强求统一国家地区民族医院（技术、设备、病种）,剖宫产术率,各异,出血损伤仰卧位低血压综合征羊水栓塞DIC血肿感染,剖宫产术并发症,术前估计失误术中处理不当术后观察欠细,发生并发症根本原因,剖宫产出血,传统：胎儿娩出后24h内，出血量500ml现主张：胎儿娩出后24h内，出血量100mlor产后红细胞压积减少10%以上or出血后需要输血治疗者客观、准确、方便,产后出血定义：,术中异常出血,术后早期出血,术后晚期出血,一术中异常出血1、宫缩乏力：最常见原因：产程延长子宫过度膨胀（双胎、巨大儿、羊水过多）胎盘早剥前置胎盘疤痕子宫经产妇,机理：子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失胎盘附着面血管关闭功能下降子宫切口血管关闭功能下降大量、持续出血,处理：宫缩剂（催产素、麦角、米索、卡孕栓、PGF2）手法按摩检查胎盘胎膜压迫两侧子宫（扭转子宫）迅速缝合子宫切口输血手术：骼内A结扎术：40%费时、难度大宫腔填塞：争议子宫切除,基本处理,进一步处理,分段子宫血管结扎,推荐,1、左侧子宫血管结扎：结扎左侧子宫A.位置：子宫下段上半部分手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右肠线or吸收线，单线2、右侧子宫血管结扎：同1,3、子宫A.下行支结扎：下推膀胱位置：切口下3cm左右适应征：前置胎盘or胎盘植入4、单侧卵巢血管结扎（盆漏斗韧带）视情况结扎左or右5、对侧卵巢血管结扎,判断准确、迅速重视产程延长剖宫产（胎盘不宜手剥、过早牵挂）自然娩出比手剥出血减少1/3前置胎盘定位，选子宫切口及时输血及时缝合切口提出子宫观察阴道口出血催产素：未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压,强调,2子宫切口撕裂类型：两侧阔韧带下端阴道前壁原因：切口过小切口过低胎头过大胎头过低胎位不正产程延长手法粗暴,缝合注意：镇定迅速寻找出血点，血管单独结扎游离输尿管输尿管导管切忌大块缝扎,3宫腔内表面局部出血“”字缝合环形间断缝扎,4胎盘、胎膜残留并非少见判断：宫缩好、仍出血多检查胎盘手探附件、刮匙、纱布擦注意：子宫纵隔肌瘤,5凝血功能障碍血液病：再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜，血管病、白血病羊水栓塞DIC注意：轻度羊水栓塞,二、剖宫产术后早期出血定义：剖腹产术后24小时内子宫、阴道出血量500ml,病因：1、子宫收缩乏力：最常见滞产后未临产子宫肌壁高度膨胀药物影响肌瘤膀胱胀满全身疾病,2、胎盘、胎膜残留3、裂伤4、子宫切口出血,处理针对病因补充失血注意：禁忌用纱布填塞准确估计出血量,三、剖宫产术后晚期出血定义：剖宫产后，超过24小时，子宫出血量400ml.多发生术后2-6周,病因：胎盘附着部位子宫内膜修复不全感染为主病理区别切口愈合不佳和/或感染胎盘、胎膜残留绒毛膜上皮癌：极少,处理：去除病因止血、补血消炎介入栓塞治疗：成功率高（85-90%），设备要求高子宫切除,.,催产素引产,.,胎头吸引术及产钳术,胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握，并较安全，是目前使用较多的一种助产方法。,.,一、手术适应症,（一）宫缩乏力，第二产程延长；（二）患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者；（三）前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等；（四）持续性枕后位，分娩进展过于缓慢；（五）剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。,.,二、手术条件,（一）宫颈口必须开全，否则易造成产道撕裂；经产妇组织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术；（二）儿头必须“衔接”，头的位置越低，手术越安全；（三）胎膜未破者，应在手术前刺破;（四）必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。,.,胎头吸引术,.,一、术前准备,患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。,.,二、手术步骤,在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道，紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。,放入吸引器,.,开始稍向下牵引,.,平牵,.,向上提牵,.,牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。,.,胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。,.,产钳术,.,产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。,.,一、产钳术分类,根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。,.,高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。,.,二、术前准备,同吸引术。均需会阴侧切，且切口宜大。,.,三、手术步骤,产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。,.,（一）置入,置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导,.,开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。,.,置入产钳左叶,.,置入左叶矢状剖面示意图,.,托住左叶导入右叶置入右叶,.,开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。,.,合拢,合拢,合拢,.,（二）合拢,如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。,.,（三）牵引及下钳,合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。,.,儿头“着冠”后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。,.,双手用力方向示意图,.,向上提牵,.,头着冠时下产钳,.,先下右叶,再下左叶,.,四、注意事项,.,.,缩宫素临床应用,.,前言,1,.,现代产科医生应用最广泛不合理、不正确应用危害性（母、婴）是美国FDA（U.S.FoodandDrugAdministration）批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂完全了解药代动力学、临床作用的必要性,缩宫素（Oxytocin）,.,1906年DaleSH发现iv垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩1909年BellWB用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力1911年HofbauerJ用垂体后叶素治疗滞产1915年GainesWL发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素1927年HofbauerJ用垂体后叶素引产1928年duVigneaudV鉴定了垂体后叶素1948年Theobald首先报道VD垂体后叶素用于引产1953年duVigneaud明确了缩宫素氨基酸序列1955年duVigneaud获诺贝尔奖,.,缩宫素的生理和药理缩宫素引产合适剂量缩宫素引产的适应症和禁忌症缩宫素引产的并发症,主要内容,.,缩宫素生理,2,.,下丘脑视上核及室旁核N细胞合成垂体后叶贮存、释放（喷射、搏动）是一种九肽激素谷门冬半胱脯亮甘异亮酪半胱,缩宫素的产生,.,.,非结合形式存在于循环代谢：肾脏、肝脏缩宫素酶（酪半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生妊娠：缩宫素酶活性增加缩宫素清除率上升血浆中缩宫素半衰期：5-17min各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激素（孕酮无）,缩宫素的代谢,.,直接收缩间接刺激蜕膜花生四烯酸、PGF2产生和释放子宫收缩.PGF2又增加缩宫素敏感性子宫收缩,缩宫素对子宫的收缩作用,.,直接血管和平滑肌松弛表现：大剂量缩宫素iv低血压、冠脉灌注下降、心搏停止(尤其在麻醉状态下).抗利尿作用：1%.过量VD可致水中毒,缩宫素对子宫外器官作用,.,外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲”式释放）孕晚期第一产程第二产程、第三产程达高峰第一产程：外周血浓度VD.4-6mU/min自发宫缩中有胎儿组织产生（脐A.V测定）,孕妇体内缩宫素的情况,.,分娩发动和进展过程中缩宫素的生理过程是复杂而且不全理解。但不管怎么样，缩宫素在分娩中起关键作用，这是清楚的。缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩缩宫素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水平有关缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能,缩宫素与分娩,.,持续VD.缩宫素药代动力学,3,.,缩宫素半衰期短肌注、鼻腔内、口腔给药是可以的存活胎儿的引产持续VD缩宫素是唯一可行的方法,.,起始：4-6mU/min(2.5U/500mL、5mU/mL)Amicoetal:达恒定浓度为VD.40minCralletal:观察VD.缩宫素120min子宫活性快速增加最初10min子宫活性达平台期VD.40minSeitchiketal:VD.缩宫素6mU/min95%出现宫口扩张Blakemoreetal:最大剂量8.64.7mU/min,.,持续VD.缩宫素引产适应症,4,.,妊高征胎膜早破绒（毛）羊膜炎预见胎儿有危险:IUGR、过期、溶血胎盘功能不良母体因素:糖尿病、肾脏病、心脏病慢性肺疾病,.,持续VD.缩宫素引产禁忌症,5,.,宫颈成熟度：Bishop4分,引产失败高胎儿肺成熟度估计胎儿对宫缩承受能力孕龄母体情况PROM后VD.缩宫素时间:多主张24h后,考虑因素,方案2：起始：2mU/min递增：每15min增加2mU/min最大：40mU/min方案2优于方案1,.,方案3：起始：6mU/min递增：每20min或40min增加6mU/min最大：40mU/min过度收缩发生增加,.,方案4：起始：0.5mU/min递增：每60min增加1,2,4,8,16mU/min最大：40mU/min,.,方案5：经验方案起始：1-2mU/min递增：每30min增加（1,2,4,8,16mU/min）最大：40mU/min,.,方案6：推荐方案起始：4-5mU/min（5U/500ml,10mU/1ml,8D/min）递增：每30min增加4-5mU/min最大：40-50mU/min持时：8-12h,.,最大剂量：文献报道不一16mU/min-422.4mU/min大部分认为30-40mU/min安全影响效果因素：宫口扩张：2cm较大剂量产次：初产较大剂量孕龄：36W较大剂量体重：肥胖较大剂量,.,胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。,.,最大剂量：文献报道不一16mU/min-422.4mU/min大部分认为30-40mU/min安全影响效果因素：宫口扩张：2cm较大剂量产次：初产较大剂量孕龄：36W较大剂量体重：肥胖较大剂量,注意,.,最大剂量：文献报道不一16mU/min-422.4mU/min大部分认为30-40mU/min安全影响效果因素：宫口扩张：2cm较大剂量产次：初产较大剂量孕龄：36W较大剂量体重：肥胖较大剂量,.,.,子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、次次剖宫产子宫下段：可试产、VD缩宫素引产Flaminetal:230例前次剖宫产41%VD缩宫素引产79%阴道分娩Horensteinetal:257例VD缩宫素引产69%阴道分娩,.,先人工破膜观察2h决定是否VD缩宫素66%破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降3-4min一次宫缩为宜监护：胎监、B超（胎位、羊水）,.,先人工破膜观察2h决定是否VD缩宫素66%破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降3-4min一次宫缩为宜监护：胎监、B超（胎位、羊水）,.,判断：胎监、B超（胎位、羊水）、体重内诊2-3min一次宫缩为宜宫口近全或二产程1-2min为宜方案6,.,病史、全身查体、胎监、B超宫颈成熟度判定,.,宫颈成熟过早早产宫颈成熟过晚过期妊娠产程过长引产困难或失败母儿均有害,.,.,Bishop宫颈评分,.,宫颈消失：未消失2-3cm消失30%1.5cm消失40-50%1cm消失60-70%0.5cm消失80%0.5cm宫颈质地：硬鼻尖（软骨样）中口唇软粘糕宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约20%临产后难产,宫颈条件判断,.,Bishop评分：9分加任何刺激，4h内分娩8分引