胰腺疾病医学幻灯片VIP

胰腺疾病,解剖生理概要,位置:脐上105cm、L12、腹膜后形状:长1520cm(左右径) 宽34cm (上下径) 厚1.52.5cm (前后径)分部:头、颈、体、尾,胰腺的血供,动脉系统胰十二指肠动脉弓(GDA&SMA)胰背动脉(CA)胰大动脉(SA)静脉系统SMV、SV & PV,胰腺的功能,胰液,腺泡细胞导管壁细胞,消化酶,外分泌功能,胰蛋白酶胶原酶,胰脂肪酶胰磷脂酶,淀粉酶,碳酸氢盐,内分泌功能,B细胞,G细胞,A细胞,D1细胞,胰岛,胰高糖素,胰岛素,胃泌素,胰血管活性炭,急性胰腺炎,常见的急腹症常累及多个脏器病因不清,人体防御机制,胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以胰酶原存在血液和胰液中有少量的胰酶 抑制物胰腺腺泡细胞具有代谢活力 阻止胰酶侵入,常见病因,梗阻因素酒精中毒暴饮暴食感染外伤和手术药物 避孕药、雌激素、利尿药、硫唑嘌呤、消炎痛其他 妊娠、甲亢、情绪激动、 不明原因,胆源性胰腺炎,胆总管下端结石胆道蛔虫症Oddi括约肌水肿 和/或痉挛 壶腹部狭窄,胰腺炎,胆汁十二指肠液逆流,胰管破裂,胰液外溢胰酶激活,胰管内压,脂肪酶,磷脂酶,弹性蛋白酶,胰腺和胰周组织广泛坏死,胰腺充血水肿出血坏死,脂肪坏死皂化斑形成,发病机制,病理变化,胰被膜下出血或有血肿胰腺大片出血坏死发黑腹腔内有腹水、可浑浊甚至伴恶臭网膜系膜腹膜后脂肪坏死、皂化斑,胰被膜充血紧张胰腺水肿增大、质地变硬,水肿性胰腺炎,出血坏死性胰腺炎,临床表现,腹痛恶心呕吐腹膜炎体征腹胀其他：体温升高、 黄疸、休克,症状重于体征,症状体征进行性加重 高热、腹水，偶有腹痛减轻(休克)多器官功能衰竭,腹痛、恶心呕吐、腹膜炎体征、淀粉酶,水肿性胰腺炎,出血坏死性胰腺炎,多器官功能衰竭的表现,ARDS(肺)ARF(肾)黄疸、腹水(肝)神志模糊、谵妄(脑)腹胀、消化道出血(胃肠)DIC(血液),休克ARDSARF消化道出血化脓性感染 化脓性腹膜炎胰腺周围脓肿败血症,出血坏死性胰腺炎的常见并发症,病史临床表现实验室检查影像学检查,诊断,实验室检查,胰酶测定腹腔穿刺,胰酶测定,血清淀粉酶,检出,高峰,阳性(温/索),312,2448,128u/300u,1224,2448,256u/500u,24,1.5u(康),腹腔淀粉酶有诊断意义，明显高于血清淀粉酶预示病情危重,尿淀粉酶,血清脂肪酶,影像学检查,B超,CT,胰腺弥漫性肿大轮廓不清胰管轻度扩张腹水,胰腺弥漫性肿大、边界模糊胰周脂肪间隙消失胰内、胰周积液胰外侵犯,鉴别诊断,急性胆囊炎、胆结石胃十二指肠溃疡急性穿孔急性肠梗阻急性肾绞痛肠系膜上动脉栓塞,急性胰腺炎,60S 没有固定的治疗方式80S 手术治疗为主90S,治疗方法演变,个体化治疗,个体化治疗,手术治疗(内镜、引流、剖腹),非手术治疗,手术治疗,治愈,治疗原则,胆源性胰腺炎 无胆道梗阻非手术治疗 有胆道梗阻手术解除梗阻非胆源性胰腺炎 无感染非手术治疗 有感染手术清除,T 38WBC20109/L腹膜刺激征二个象限CT有气泡征腹腔穿刺液涂片找到细菌,胰腺炎合并感染的判断,非手术治疗,抑制胰酶分泌,禁食胃肠减压5-FU或生长抑素,维持水电酸碱平衡深静脉营养少量多次血制品,抗感染,其他,防治休克解痉止痛抗胰酶治疗中药治疗,支持治疗,针对G(-)杆菌甲硝唑,胰腺癌,发病率9-10/10万早期症状隐匿早期诊断困难预后极差根治术是最有效的治疗手段,临床特点,吸烟饮酒胰腺炎环境污染其他,诱发因素,胰头部,2/3胰管癌,90%淋巴转移和直接浸润极易侵犯PV/SMV,病理学特点,上腹痛、饱胀不适黄疸消瘦乏力其他,临床表现,胆道感染、上腹包块、腹水,CA19-9（常用）K-rasP53,实验室检查,人大肠癌细胞株免疫小鼠 IgG单克隆抗体阳性率80%，3750ku/L肿瘤体积 CA19-9分化程度越高 CA19-9,CA19-9(1979, Koprowski),Bus(超声内镜)ERCP、CTMR、MRCP、MRADSA,影像学检查,病史临床表现实验室检查影像学检查,诊断,根治性手术姑息手术(内镜等)放射治疗化疗(Gemzar),治疗,根治性手术,PD(Whipple , 1935)Regional dissection (Forner, 1973)TP (Multicenter), PD+D2PD+ D2 + invaded PV/SMV,方式选择与评价,胰腺癌外科治疗展望,适当放宽手术指征手术规范化提高切除率降低死亡率综合治疗，提高生存率,壶腹部癌,十二指肠乳头胆总管壶腹部+壁部胆胰管结合部,范畴,壶腹周围癌,壶腹部癌 胰头癌,早期症状明显(黄疸)转移较晚预后较好,临床特点,肿瘤型和溃疡型腺癌多见,病理学,黄疸寒战高热上腹痛、饱胀不适消瘦乏力,临床表现,CA19-9,实验室检查,BusERCPCTMR、MRCP,影像学检查,病史临床表现实验室检查影像