3盆部病例讨论

病例31一名妇女被告知患有外阴癌，要切除所有受影响的淋巴结以防止癌细胞扩散。临床解剖学问题癌细胞可能转移至哪些淋巴结?如果阴蒂已被癌细胞侵犯，癌细胞会转移至其他什么部位?病例32一位48岁男性告诉医生，他患有“痔疮”，常排带血粪便，当用力排便时能感到肛门内有突出物，医生检查后诊断为内痔。临床解剖学问题何为内痔?分析男性患者患病的解剖学基础。病例33一名妇女分娩时，为了缓解疼痛，医生在阴部神经周围注射了麻醉药，但其仍感到疼痛。临床解剖学问题假设注射过程正确无误，为什么阴部神经阻滞未能避免其大阴唇疼痛?如何完全麻醉阴唇?病例34一位女运动员从平衡木上摔下，随后被诊断为大阴唇血肿。临床解剖学问题什么原因使这部分外阴易受这种类型损伤?供应大阴唇的动脉有哪些?病例35一名62岁男性主诉大便带血且经常不能完全排空直肠，同时常感到大腿后部疼痛及大腿后部肌肉无力。肛管和直肠下部指诊发现直肠后壁有一个肿瘤。 临床解剖学问题直肠肿瘤压迫什么神经丛能产生大腿后部疼痛?哪些神经最可能受到影响?病例36一位女病人自述排便困难，并称用手指向后压迫阴道就可以顺利排便。病人有难产的病史。 临床解剖学问题哪些生殖器脱出能导致排便困难?造成这种情况的原因是什么?病例37一名妇女分娩后即感到肛周温热胀满。临床解剖学问题肛管周围的什么结构与肛周胀满相关?分娩后什么血管破裂会导致肛管周围积血?病例38 一名车祸男子的盆腔放射影像检查显示骨盆骨折尿外渗，结扎一侧的髂内动脉后可控制盆腔大出血。临床解剖学问题盆腔什么脏器最可能破裂?结扎髂内动脉会严重影响病人的盆腔脏器的血供吗？病例39一名25岁男子大量饮酒后，前下腹受到击打，他到剧痛且腹胀，到医院行直肠检查，发现一个向后突向直肠的囊。临床解剖学问题哪个结构膨起，位于何处?什么原因使腹部膨隆?什么结构损伤后最可能产生这种膨隆?病例310一名有过两次难产的妇女主诉患有压迫性尿失禁，医生建议她进行锻炼以改善症状。临床解剖学问题锻炼是为了恢复哪些肌肉的功能?经产妇患压迫性尿失禁的原因是什么?病例311一名70岁的男性2年前患前列腺癌并行前列腺切除术，最近感到背部疼痛。放射影像学检查显示肿瘤已发生腰椎转移。临床解剖学问题运用有关的前列腺解剖学知识解释癌细胞如何转移到背部。你认为癌细胞还会转移到其他什么部位?病例312一名有前列腺疾病病史的68岁男子，主诉已7h未排尿，感到非常疼痛。几次尿道插管都未成功，泌尿科医生决定行耻骨上插管入膀胱，以缓解膀胱压力。临床解剖学问题什么原因使病人发生尿潴留?耻骨上插管会通过哪些结构?导管会进入腹膜腔吗?如果在插管前膀胱已破裂，尿液将流向何处?病例313一名25岁醉酒男子遭遇车祸，诉剧烈下腹痛及血尿。放射影像学检查显示骨盆严重骨折。临床解剖学问题该男子可能是什么类型的骨折?是何结构损伤导致血尿?病例314一名23岁的妇女分娩已持续了24h，阴道外口可见胎儿的头部。产科医生考虑可能发生会阴撕裂，决定行会阴正中外侧切开以扩大产道下口。临床解剖学问题在行外科切开时，哪些会阴结构可能被切开?如果会阴撕裂，哪些结构会损伤?会阴严重撕裂时，哪些肌肉会损伤? 病例315一名3l岁的建筑工人沿钢梁行走时，不慎摔下，骑跨在横梁上。由于睾丸和会阴受到外伤，患者感到剧痛。随后，便发现阴囊肿胀变色，排尿时，仅见几滴血尿，遂去医院就诊。医生检查完病人，咨询泌尿科医生后，遂对病人尿道和膀胱行放射影像检查。影像学检查报告 放射影像检查显示尿道外括约肌下筋膜下方的尿道海绵体部破裂及会阴深横肌断裂。尿道X线照片显示对比剂漏出尿道进入周围的会阴组织。诊断 尿道海绵体部近端破裂合并尿外渗临床解剖学问题当病人排尿时，无尿液排出，尿液可能流向何处?尿液为什么不能流向后方、侧方或进入小骨盆?病例316一名49岁男子诉肛门右侧发热且疼痛，排便和坐下时疼痛加重。因为其有痔疮的病史，便怀疑此病复发。在患者诉说症状及病史后，医生对其肛管和直肠进行检查。当病人用力排便时，可见脱出的内痔。在对肛管和直肠进行仔细的指诊，医生发现病人右侧坐骨肛门窝有一突起物。当挤压突起物时，可产生剧烈疼痛。诊断 内痔脱出并发坐骨肛门窝脓肿治疗 坐骨肛门窝脓肿是较严重的问题，需在肛门和坐骨结节之间切开皮肤引流。临床解剖学问题内痔与外痔的不同点有哪些?何为坐骨肛门窝脓肿?在外科治疗坐骨肛门窝脓肿时，哪些神经易受损伤?如果该神经被切断，哪些结构会部分失去神经支配? 病例317一名40岁昏迷妇女被送入医院，其在车祸中多处受伤。首先行气管插管以保持呼吸道通畅，随后控制出血和治疗休克。当病人基本状况稳定后，对受伤部位行放射影像学检查。由于病人直无尿，遂行导尿，可见尿中带血(血尿)，表明可能膀胱破裂。因而经导管向病人膀胱注入无菌稀释的对比剂，行盆腔和腹部放射影像学检查。影像学检查报告 两侧耻骨支骨折。膀胱x线照片显示对比剂从膀胱上表面外渗。诊断 骨盆骨折和膀胱破裂临床解剖学问题膀胱漏出的尿液会流向何处?膀胱上表面覆盖有何结构?从解剖学方面考虑，外科医生应从何通路修补膀胱? 病例318一名28岁的妇女初孕，妊娠晚期，感到子宫收缩痛，夜间出现，早晨消退(假阵痛)。于是给医生打电话，述说自己即将分娩，几天后自阴道排出一些黏液和血液。当产妇告诉产科医生其子宫痛(子宫收缩)间隔l0min后，医生让她入院。入院后，医生触摸产妇的宫颈，发现子宫外口张开大约一指尖宽，提示产妇处于分娩的第一阶段(子宫口扩张期)。后来，自阴道排出大量的液体(胎膜破裂)。当产妇进入分娩第二阶段(娩出期，以子宫颈完全扩张为开始，以婴儿娩出结束)，便感到剧痛，尽管她希望不借助麻醉药助产，但她无法忍受剧痛，医生遂给其注射了麻醉药。当子宫收缩间隔2min，持续4060s时，产妇被转入病房安置于产床上。当胎儿的头部扩张子宫颈时，产妇感到剧痛，产科医生决定行会阴正中切开术以避免会阴撕裂。产妇会阴部皮下注射麻醉剂后，虽然切开时无痛苦，但不能缓解剧烈的分娩痛，产科医生决定实施两侧阴部神经阻滞。随后，产妇完成了第二阶段，进入分娩的第三阶段(以婴儿的娩出为开始，以胎盘和抬膜的排出为结束)。临床解剖学问题 会阴正中切开时常切断哪些结构? 在会阴正中切开时切开的主要结构是什么?为什么切开是有益的? 阴部神经支配结构的名称是什么? 基于对该神经的解剖学知识，你认为产科医生会将麻醉剂注射在什么位置来完成阴部神经阻滞? 当会阴部完全麻醉时，何神经的分支需要被阻滞? 病例319 一名男孩在体检时，被查出患有一种先天性阴茎畸形，即尿道下裂，尿道开口于阴茎下面系带附于包皮处在尿道外口通常开口的部位有一个轻微的凹陷，同时阴茎轻微向下弯曲(痛性阴茎勃起)。男孩排尿时除了滴沥外基本正常，但站立排尿时常弄湿裤子和鞋。临床解剖学问题 尿道下裂的胚胎学基础是什么? 本病例属于哪一类型的尿道下裂? 讨论病因学和其他类型的尿道下裂。这种疾病会影响生殖功能吗? 病例讨论病例 31外阴的淋巴汇入腹股沟浅淋巴结。如果肿瘤侵犯了阴蒂，癌细胞将扩散到腹股沟浅淋巴结和深淋巴结。病例 32 内痔的发病率大约35%，是粘膜突出内含肛门直肠连接处或周围的直肠内静脉丛的扩张静脉。内痔早期阶段仅在肛管内；然而排便时内痔会脱出肛管，排便结束后又缩回。病情严重时，内痔会一直脱出肛门。内痔常是无痛性的，因为曲张静脉表面的粘膜伴行于自主神经的内脏传入纤维支配，内痔对触摸不敏感但对牵拉敏感。内痔由黏膜肌层断裂或先天性薄弱引起。病例 33阴部神经局部阻滞未能麻醉阴唇是因为外阴部有来自髂腹股沟神经、生殖股神经和股后皮神经的大量的神经支配。为了消除疼痛，也应阻滞这些神经。病例34前庭球含有大量血管，因而大阴唇受外伤时，这些血管破裂导致出血和血肿。阴部外动脉和阴部内动脉的分支供应大阴唇和前庭球。病例 35直肠肿瘤(例如进行性癌)可压迫直肠后的骶丛。坐骨神经是进入下肢的粗大神经，发自骶丛，沿大腿后部下行。“坐骨神经痛”一词常表示坐骨神经受刺激或压迫引起的疼痛。病例 36直肠突出在女性可引起排便困难，这种情况常发生于直肠突入阴道后壁。在阴道分娩过程中，撕裂、牵拉和压迫盆腔支持组织可损伤盆底，特别是会阴体和肛提肌，随后形成直肠向阴道后壁突出。病例 37坐骨肛门窝紧靠肛管，脓液和血液常积聚于这个部位形成坐骨肛门窝肿胀。通过此窝的直肠下血管破裂可形成坐骨肛门窝血肿。外伤也可由难产或会阴正中外侧切开术后切口感染引起。病例38骨盆骨折常导致膀胱破裂，尿液流入腹膜腔。结扎髂内动脉可降低动脉压，控制盆腔出血，但不会切断血供。尽管有反流现象，但仍可维持动脉内的血流，因为有3支重要的动脉吻合支(腰动脉到髂腰动脉；骶正中动脉到骶外侧动脉和直肠上动脉到直肠中动脉)。病例39当膀胱充满尿液时，便从盆腔上升到腹部。强烈打击腹部能使膀胱破裂，尿液进入腹膜腔。当病人站立时，尿液将积聚于直肠和膀胱之间的直肠膀胱陷凹。直肠检查能触及直肠膀胱陷凹内的膨隆。病例310损伤构成盆膈的筋膜和肌肉(如肛提肌)常导致压迫性尿失禁。该病常由于难产时过度牵拉支持膀胱颈的肌肉所致，交替收缩和松弛会阴肌(Kegel运动)能加强盆膈和尿道外括约肌，增加尿道静压力以对抗膀胱内压，同时使尿道膀胱角(指膀胱纵轴与尿道纵轴之间的夹角)恢复正常。病例311前列腺癌可经静脉系统转移至背部。前列腺静脉丛汇入髂内静脉和椎静脉丛。癌细胞侵犯脊柱，向上可通过椎静脉丛进入硬脑膜静脉窦和颅骨。病例312肥大的前列腺阻断尿道，阻碍了膀胱内尿液的排出。耻骨上插管是从耻骨上方经腹前壁进入腹腔，但不通过壁腹膜，因为膀胱充满尿液时升入腹部而把腹前壁的腹膜壁层向上推挤。多数情况下，膀胱在腹膜腔内破裂时，尿液和血液会流入腹膜腔。病例313该年轻人可能发生了骨盆骨折，并且骨折形成的骨刺刺破了膀胱。酒醉状况表明他的膀胱充盈，因而存在腹膜外膀胱破裂。尿液积聚在前腹壁和膀胱之间。膀胱出血流入尿道，故尿液中带血(血尿)。病例314会阴正中外侧切开时，会切断以下结构：会阴皮肤、阴道后壁、会阴体（会阴中心腱）和尿道海绵体肌附着点。当会阴撕裂不可避免时，应行会阴切开术以保护支持膀胱、尿道和直肠的筋膜。如果会阴撕裂，会阴可向任何方向撕开且可撕裂会阴肌、肛门外括约肌、肛提肌和直肠壁。会阴切开术是在远离重要结构处作一个清洁切口。会阴撕裂，可能导致盆膈的肛提肌撕裂，这将引起会阴无力，不能很好地支持盆腔脏器，形成盆底下垂而造成膀胱失控(尿失禁)，膀胱脱垂(膀胱膨出)的隐患。病例315外伤导致该男子尿道海绵体球部破裂，当他排尿时尿液向皮下及浅层渗透。外渗的尿液向浅层可达会阴膜（尿生殖隔下筋膜），向深层可达会阴浅筋膜。会阴浅隙内的尿液向下进入阴囊的疏松结缔组织，向前进入阴茎，向上进入腹前壁。会阴膜和会阴皮下组织紧密附于坐骨耻骨支。由于两层膜在会阴浅横肌周围相延续，所以尿液不能向后渗。而且两层膜附于坐骨支和耻骨支，所以尿液也不能流向两侧。尿液也不能扩散到小骨盆，因为小骨盆开口有会阴膜封闭。腹前壁皮下组织的膜样层与腹股沟韧带远端的阔筋膜相连，因而尿液亦不能渗入大腿部。阔筋膜是包裹大腿部肌肉的深筋膜，质地坚韧。病例316 痔是由于黏膜肌层的断裂而形成。内痔是含有曲张了的直肠内静脉丛的黏膜突起。直肠内静脉收集肛管的血液。这些静脉通常是直肠上静脉的属支。直肠上静脉是肠系膜下静脉的一个属支，属于门脉系统。直肠上静脉的属支起自肛柱内的直肠内静脉丛。甚至在新生儿，这些静脉也会发生曲张(扩张扭曲)。内痔表面是黏膜层。内痔位于肛管内，但排便时会变大突入肛管内。内痔出血较常见（无痛）。外痔常由直肠下静脉分支内血栓(血凝块)引起，直肠下静脉起自直肠外静脉丛，收集肛管下部的血液。外痔表面是皮肤，感觉疼痛，但破裂后数小时可缓解。局部麻醉或热水坐浴也可缓解疼痛。肛周脓肿常由坚硬的粪便损伤肛门黏膜引起。肛窦炎症可导致隐窝炎。感染可经肛门黏膜上的小裂缝或损伤处穿过肛门壁进入坐骨肛门窝，形成坐骨肛门窝脓肿。坐骨肛门窝是位于肛门和肛提肌两侧的楔形空间。坐骨肛门窝的内容物主要是脂肪，神经和血管的分支(阴部神经、阴部内血管和支配闭孔内肌的神经)经过坐骨小孔进入坐骨肛门窝。 阴部神经和阴部内血管通过坐骨肛门窝侧壁的阴部管。直肠下神经离开阴部管向正中前方向浅层穿过坐骨肛门窝。直肠下神经支配肛门外括约肌。在坐骨肛门窝手术时直肠下神经易受损伤。直肠下神经的损伤常导致肛门外括约肌的削弱。病例317 从病人破裂膀胱上表面漏出的尿液进入腹膜腔，骨盆骨折可导致各种类型的膀胱破裂，放射影像学检查显示破裂不是由锋利的骨刺引起，很可能是骨折骨盆的耻骨联合处挤压膀胱使其破裂。充盈的膀胱易在上表面发生非穿孔性破裂。膀胱上表面几乎全由腹膜覆盖。女性腹膜在子宫体和颈的连接处反折，形成子宫膀胱陷凹。腹膜内膀胱破裂的病人常有腹膜刺激征。如果尿液中含有病原体常可引发化脓性腹膜炎。当尿液积聚于腹膜腔时，叩诊可发现结肠周围沟存在一个浊音区。当病人由左侧翻向右侧时，该浊音区消失，反之亦然。这种现象表明腹膜腔内有破裂内脏漏出的液体。外科修补膀胱上表面破裂的合适途径是通过耻骨上通路。含有脂肪组织的薄层疏松结缔组织将膀胱和耻骨分隔开。当膀胱充盈时，它的前下面与腹前壁直接接触中间无腹膜隔开。病例318 会阴正中切开时，切口从小阴唇系带开始依次切开皮肤、阴道黏膜、会阴体和会阴浅肌。而会阴体是主要的切开结构。很多人认为这种方法可以降低会阴体过度削弱和盆膈及尿生殖膈外伤的发生率。阴部神经起自骶丛(S2一S4)，是会阴部的主要神经。它包含运动和感觉纤维，同时也含有交感节后纤维，女性阴部神经分为会阴神经和阴蒂背神经。会阴浅神经分为两支唇后神经，而会阴深神经分为感觉支和小的终末肌支。肌支进入会阴浅隙和深隙支配间隙内的肌肉和前庭球。阴蒂背神经是感觉神经，支配阴蒂包皮、阴蒂头及相连的皮