糖耐量、胰岛功能结果解读及注意事项ppt课件

.,糖耐量、胰岛功能结果解读及注意事项,山西省中医院内分泌科刘大文,.,正常人OGTT（葡萄糖75克）,.,（1）0123小时血糖3.3-5.511.13.3-7.73.3-5.5mmol/L(60-99)(200)(60-139)(60-99)(mg/dl),正常OGTT,.,（2）0123小时血糖5.07.88.66.55.0mmol/L（100）（140）（154）（117）(90)mg/dl,结论：OGTT正常,正常OGTT,.,结论（1）服糖后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）属正常范围故不能诊断糖耐量低减（IGT）。（2）因服糖后1小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）应按糖尿病高危患者对待，应进一步测胰岛素释放曲线，是否有胰岛分泌高峰延迟。,（3）0123小时血糖5.011.112.57.45.0mmol/L,正常OGTT,.,异常OGTT,.,分析：空腹血糖5.5，7.0，服糖后2小时血糖正常，故诊断“空腹血糖受损”（IFG）,（1）0123小时血糖6.57.910.27.45.3mmol/L,异常OGTT,.,分析：空腹血糖正常，服糖后2小时血糖7.8mmol/L11.0mmol/L故诊断“糖耐量低减”（IGT）。,（2）0123小时血糖5.07.910.28.67.0mmol/L,异常OGTT,.,（3）0123小时血糖6.39.010.87.86.1mmol/L,分析：空腹血糖5.5mmol/L7.0mmol/L，服糖后2小时血糖7.8mmol/L，故诊断“空腹血糖受损”伴“糖耐量低减”。,异常OGTT,.,（4）0123小时血糖7.09.010.87.66.1mmol/L,分析：空腹血糖已达糖尿病诊断标准，虽然服糖后2小时血糖正常也应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。,异常OGTT,.,（5）0123小时血糖5.010.014.011.18.9mmol/L,分析：虽然空腹血糖正常，但是服糖后2小时血糖为11.1mmol/L，仍然应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断,异常OGTT,.,（6）0123小时血糖8.011.114.08.97.0mmol/L,分析：空腹血糖已达糖尿病诊断标准，服糖后血糖为糖耐量低减（IGT），应以空腹血糖值诊断为糖尿病，但应复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。,异常OGTT,.,（7）0123小时血糖6.711.114.011.110.6mmol/L,分析：空腹血糖已达到空腹血糖受损（IFG）标准，服糖后2小时血糖已达到糖尿病诊断标准，应以服糖后2小时血糖结果诊断。,异常OGTT,.,（8）0123小时血糖10.012.016.018.011.1mmol/L,分析：空腹血糖，服糖后2小时血糖均超过糖尿病诊断标准，故诊断糖尿病。,异常OGTT,.,.,C肽,C肽(C-Peptide)又称连接肽，是胰岛细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体-胰岛素原。一个分子的胰岛素原经酶切后，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽。正常情况下，人胰岛细胞主要分泌产生并释放到血液中的是胰岛素，在产生胰岛素的一系列的过程中，胰岛细胞首先合成胰岛素原。胰岛素原是一条很长的蛋白质链，胰岛素原在酶的作用下被分解为三段，前后两段又重新联接，成为有A链和B链组成的胰岛素，中间一段独立出来，称为C肽。,.,测定C肽能得知胰岛细胞的功能，对糖尿病的诊断和治疗具有很大的意义，C肽没有胰岛素的功能，而胰岛B细胞分泌的胰岛素和C肽呈等分子关系，这也就是说，分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子。血C肽浓度可间接反应胰岛素浓度。C肽不受肝脏酶灭活，半衰期比胰岛素长，经肾脏直接在尿中排泄，故血中C肽的浓度可更好地反映胰岛素的功能。C肽的清除主要通过肾脏降解和排泄，C肽在尿中的浓度高于血浆中的浓度。,.,治疗用的胰岛素不含C肽，因此，C肽不受外源性胰岛素的影响，这是在研究胰岛B细胞功能方面比胰岛素优越之处，可以用于接受胰岛素治疗的病人。C肽释放试验在某种意义上可代替胰岛素释放试验。C肽释放试验用于正接受胰岛素治疗的患者。无论1型或2型糖尿病患者，初病时都应通过检测C肽或胰岛素水平以判断胰岛B细胞功能。,.,胰岛素释放试验,试验理念：用刺激物刺激胰岛细胞，观察其储备功能。常用刺激物为葡萄糖、富强粉馒头、方便面、氨基酸、胰高血糖素等；试验方法同OGTT试验，查血糖同时检查血清胰岛素和/或C肽；尽量控制受试者空腹血糖在70mg/dl左右，血糖高峰超过200250mg/dl;排除高血糖毒性和外源性胰岛素影响,.,总判断原则（一）,正常人空腹胰岛素水平在5-15uIU/ml，大于20uIU/ml可能存在胰岛素抵抗；通常刺激后胰岛素高峰出现在30或60分钟，可增加5-10倍；通常空腹血清C肽小于0.9ng/ml，或刺激后最大C肽小于2.4ng/ml，可以认为胰岛素分泌绝对缺乏C肽高峰晚于胰岛素高峰，常出现在2小时,.,总判断原则（二）,尽力使试验血糖跨越70-250mg/dl；尽量不用促分泌药、糖苷酶抑制剂和INS；任何时间段，胰岛素曲线与血糖曲线吻合；C肽高峰较胰岛素略晚；在血糖最高点判断INS分泌；在血糖正常点判断是否IR；INS和C肽“正常值”只是相对概念，只在特定的血糖水平下成立。脱离血糖水平谈论糖尿病患者的胰岛素分泌能力毫无意义。,.,例一：胰岛素与血糖,中年女性，初发糖尿病未治疗，测空腹血胰岛素1.7U/L，我院空腹胰岛素正常值1.9-23U/L，提示胰岛素分泌不足，故开始胰岛素治疗。Glu=15.0INS绝对或相对不足Glu=8.0INS可能不足Glu=4.8INS正常Glu=1.7INS正常或分泌过多,脱离血糖水平谈论糖尿病患者的胰岛素分泌能力毫无意义,.,例二：,31岁男性，因糖尿病酮症在急诊纠酮后住院。腹型肥胖，BMI31kg/m2，合并有高血压、高甘油三酯血症、高尿酸血症、脂肪肝。母亲有糖尿病。糖化14.1%，馒头餐试验（前夜用基础胰岛素，餐前不用短效胰岛素）：分析：胰岛素抵抗；胰岛素贮备功能较好，由“高糖毒性”所致暂时性胰岛素绝对缺乏。,.,例二：,对策：完全胰岛素替代，酮体消失、进食恢复后开始糖尿病教育、生活干预、二甲双胍1500mg/天。血糖控制满意10天后停用胰岛素，复查馒头餐试验（停胰岛素、正常使用双胍）：,C肽：空腹小于1ng/ml（0.3nmol/l）考虑胰岛素分泌绝对缺乏；峰值小于2.8ng/ml（0.91nmol/l）考虑胰岛功能基本不能好转。我院空腹C肽参考范围：0.33.73ng/ml。,.,1、正常人胰岛素（及C肽）的释放曲线,0123小时胰岛素8-20空腹的5-10倍逐渐恢复到空腹水平miu/ml血糖3.35.511.13.37.7mmol/L（60-99）（200）（60-139）mg/dl,.,（1）0123小时胰岛素1080903010U/L血糖5.08.69.06.45.0mmol/L（90）（154）（162）（115）（90）mg/dl,分析：1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3小时恢复到接近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。2、相对的糖耐量均在正常范围。,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,.,（2）0123小时胰岛素61824106U/L血糖5.08.69.06.45.0mmol/L（90）（154）（162）（115）（90）mg/dl,分析：1、空腹胰岛素正常值，服糖后1/2、1小时未达到空腹的5倍以上，2、3小时降到空腹水平。2、糖耐量各点血糖均在正常范围。3、以上两点显示此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常。,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,.,2、异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,.,（1）0123小时胰岛素2513015010050U/L血糖5.08.69.06.55.5mmol/L（90）（144）（162）（117）（99）mg/dl,分析：1、从血糖看是正常的糖耐量2、从胰岛素看空腹高于正常值，说明有胰岛素抵抗。3、腹糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代偿性分泌，为高胰岛素血症。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,.,（2）0123小时胰岛素2580100180130U/L血糖6.08.09.06.55.5mmol/L（90）（144）（162）（117）（99）mg/dl,分析：1、从血糖看是正常的糖耐量。2、从胰岛素看空腹高于正常水平，应考虑有胰岛素抵抗，小时胰岛素分泌有所减少（早期分泌减少），虽然服糖后、1小时胰岛素为空腹的5倍以上，但是高峰在2小时，为胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病早期的表现，该病人易出现餐前低血糖，应属糖尿病高危人。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,.,（3）0123小时胰岛素2580100180130U/L血糖（A）6.81012.08.07.4mmol/L（122）（180）（216）（144）（133）mg/dl,分析：1、从血糖看，空腹血糖受损伴糖耐量低减。2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,.,细节及注意事项,.,1.75克还是82.5克？糖尿病诊断标准中用于OGTT的葡萄糖指的是75克无水葡萄糖，其分子量为180.16。而许多医院用50%葡萄糖注射液，它是一水葡萄糖，分子量为198.17。换算一下不难得出，正确剂量为82.5克。,.,2.血清还是血浆？实际工作中我们的血糖值常被安排在生化系列中，普通管抽血，经血凝块聚缩释出液体检测。其实，这个标本是血清，它与血浆的区别在于不含纤维蛋白原。血清需要等血液凝固后离心分离，血清中葡萄糖与凝块的接触时间较长，会被红细胞中酵解酶部分降解，使结果稍偏低，室温较高时更为明显。而血浆则可在采集后尽快分离红细胞，这样葡萄糖降解低于血清。,.,3.OGTT检查中提到可以用75克无水葡萄糖，也可以用100克面粉，如何选择呢？多数患者做糖耐量试验前都有过一次以上的血糖值。如果血糖值比较高，诊断糖尿病已经八九不离十了，建议选用100克面粉。无论口感、饱腹感、对胃刺激方面都优于葡萄糖水。若试验目的就是为了确诊糖尿病，建议选口服葡萄糖，结果较准确。100克面粉做的馒头，不是二两馒头！(熟馒头重量约140g),.,4.标本送检时间？一般认为，血液离体后，由于糖酵解供给红细胞能量，细菌污染分解葡萄糖，加上降解酶的作用，使血糖浓度逐渐降低，放置时间越长影响越大，有可能会影响最终诊断结果。但实际工作中很少能做到抽血后马上送检，或先进行离心。有的甚至在抽完最后一次血才送检（空腹及服糖水后1、2、3小时），先后超过3个小时。,.,5.糖水多长时间喝完？OGTT检查要求糖水在5分钟内喝完。但有的患者图个痛快，两三口解决。高糖的渗透压比较高，快速喝下会对胃产生刺激。有的病人会出现恶心、呕吐，使检查没有办法进行下去。所以不要着急，5分钟慢慢喝。,.,6.糖耐量、胰岛素释放、C肽释放是否都需要做？再次声明：脱离血糖看胰岛功能无意义！所以不管是诊断糖尿病还是看胰岛功能都需要看糖耐量，不能只做胰岛素释放和/或C肽释放。尽量三者一起做，C肽可以更好的反应胰岛功能，胰岛素测定在胰岛素抵抗、低血糖等现象的鉴别中更方便观察。,.,7.2型糖尿病有个早期症状是反应性低血糖，而在这类患者饮糖水后更容易诱发。所以建议进行OGTT检查的患者带点碳水化合物，比如饼干、馍片、面包什么的，以防万一。8.试验前3天每天摄入足够的碳水化合物，一般每天300克，最少不应少于200克。OGTT检查过程中不喝咖啡及茶，不吸烟，不做剧烈运动。,.,9.影响本试验的药物应停用(1)升高血糖的药物：促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素、咖啡因、儿茶酚胺、氯噻酮、可乐定、可的松、二氯甲嗪、速尿、利尿酸钠、胰升糖素、消炎痛、异烟肼、女性口服避孕药、酚妥拉明、噻嗪类利尿剂、三环抗抑郁制剂、苯妥英钠等。(2)降低血糖的药物：乙醇、单胺氧化酶抑制剂、他巴唑、羟基保泰松、对氨水杨酸、丙磺舒、心得安、水杨酸盐、磺胺类药等。由于上述药物影响葡萄糖耐量，故应在试验前停药37天，甚至一月以上。,.,10.患者应处于非应激状态。如发热、感染、心脑血管疾病发作（包括未纠正的重症高血压）、严重外伤或手术、酮症等，以及一切其他口服葡萄糖后可能会加重病情的状态。,11.实验过程中不得进食，但不绝对限制饮水，口渴时可以适量喝少量白开水（起到润喉作用即可）。,12.保持心情平静，避免精神刺激，因情绪激动可使交感神经兴奋，使血糖升高。,13.试验中如发生恶心、呕吐或食用了其他食物应终止试验。,.,14.肝病、过度肥胖等可使葡萄糖耐量减低。内分泌疾病，如肢端肥大症、甲亢、嗜铬细胞瘤、柯兴综合征等可致葡萄糖耐量减低，产生糖尿病症候群。试验时应考虑这些因素，以免误诊。,.,15.空腹血糖较高时不适合观察胰岛功能，若患者处于长期高血糖状态下，要考虑到高血糖毒性作用，