医学类交大医学院

2020/4/30,交大医学院吴谦,1,循证医学和Meta分析,2020/4/30,交大医学院吴谦,2,循证医学循证医学实践的步骤Meta分析,内容提要,2020/4/30,交大医学院吴谦,3,当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?,第一节循证医学,摘自-“健康报”2002.3,2020/4/30,交大医学院吴谦,4,EBM-产生的背景,信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现,2020/4/30,交大医学院吴谦,5,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of226maneuversinobstetrics268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging”“一种新的医学实践模式正在兴起”,2020/4/30,交大医学院吴谦,12,有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。,EBM-概念,2020/4/30,交大医学院吴谦,13,过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。经验也是证据，但他们是不可靠、低质量的证据。循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据。,2020/4/30,交大医学院吴谦,14,EBM-的基础,2020/4/30,交大医学院吴谦,15,广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。,2020/4/30,交大医学院吴谦,16,一、早期的流行病学探讨,（一）流行病学产生和发展的背景,传染病,慢性病,发生、流行和控制,2020/4/30,交大医学院吴谦,17,1、通过研究疾病的分布探索病因，属于观察性研究；2、所关注的病因是人体的外部环境；3、结论来自群体，暗示结论适用于群体；4、研究方法为群体的手段；5、干预研究是最完美的研究手段。,（二）早期流行病学的特征,2020/4/30,交大医学院吴谦,18,（三）早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同,群体,个体,流行病学临床医学,2020/4/30,交大医学院吴谦,19,二、现代流行病学的蓬勃发展,（一）三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究,现代流行病学,病例对照,队列研究,RCT,2020/4/30,交大医学院吴谦,20,（二）现代流行病学的成熟（三）观察性因果关系研究的局限性科学刊登1篇对流行病学方法的质疑正确地使用观察性研究，并慎重地解释观察到的结果,2020/4/30,交大医学院吴谦,21,三、临床流行病学异军突起,（一）随机对照临床试验随机化分组消除混杂（二）总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。,2020/4/30,交大医学院吴谦,22,2020/4/30,交大医学院吴谦,23,四、循证医学的诞生,JAMA：“循证医学：医学实践教学新模式”“一种新的医学实践模式”正在兴起,2020/4/30,交大医学院吴谦,24,Intheyearsafteryougraduate,twothingswillhappen:YourmemoryofwhatyoulearnedinmedicalschoolwillloseitsfreshnessNewtreatmentmethodswillbefoundthattheynevertaughtyouaboutinschoolbecausetheydidntexist.Ifyouaretoremainagooddoctor,orbecomeabetterone,youneedtostayontopofnewdevelopmentsastheyoccur.EvidenceBasedMedicineprovidesyouwiththetoolsyouneedtofindimportantnewmedicalresearchquicklyandeasily,andtoworkoutitsimplicationsforyourpractice.,2020/4/30,交大医学院吴谦,25,1.医学决策的制定,2.医学信息的使用,(1)准确认识临床上面临的问题，了解解决问题所需的信息(2)决策的分析(3)成本-效果分析,(1)用先进手段进行高效检索(2)充分利用新的医学文献,循证医学的主要内容：,2020/4/30,交大医学院吴谦,26,采用信息技术和逻辑方法，更精确的设计、分析及临床流行病学的方法(1)医学研究可靠性评估的指导原则；(2)应用医学研究结果的指导原则；(3)综合性文献资料的评价。决策的全过程为“批判地评估过程”，以能应用最新最佳的成果解决问题。EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。,3.医学信息有效性的评估,2020/4/30,交大医学院吴谦,27,EBM的发展-世界,20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。目前全世界已成立了15个Cochrane中心。,2020/4/30,交大医学院吴谦,28,1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。循证医学在中国面临的问题,EBM的发展-国内,2020/4/30,交大医学院吴谦,29,目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。,2020/4/30,交大医学院吴谦,30,循证医学的局限性,虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题建立循证医学体系，需要花费一定的资源正确防治措施的推行受到限制医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。,2020/4/30,交大医学院吴谦,31,第二节EBM-医学实践的步骤,确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1-4项的效果和效率，不断改进,2020/4/30,交大医学院吴谦,32,关键词期刊检索系统电子检索系统,2020/4/30,交大医学院吴谦,33,严格评价证据,循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。,2020/4/30,交大医学院吴谦,34,高血压最佳治疗方案HOT-PLendil随机试验HOT,HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。,临床证据的出现,2020/4/30,交大医学院吴谦,35,2020/4/30,交大医学院吴谦,36,2020/4/30,交大医学院吴谦,37,HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。,2020/4/30,交大医学院吴谦,38,EBM证据的质量,级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别：结论至少来自一个设计良好的RCT。级别：结论来自设计良好的准临床试验。级别：结论来自设计良好的非临床试验，级别：病例报告和临床总结及专家意见。,2020/4/30,交大医学院吴谦,39,2020/4/30,交大医学院吴谦,40,证据的评价标准,真实性评价对临床实践的价值能否是用于面临的临床问题,2020/4/30,交大医学院吴谦,41,系统评价,系统综述(SystemicReview)针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新,2020/4/30,交大医学院吴谦,42,使结果最接近真实情况，质量高、科学性强、可信度大、重复性好步骤确立综述目的确定资料来源和收集资料应用描述性方法将治疗进行数量上合并应用META分析方法将资料定量综合小结分析提出应用指南,系统综述,2020/4/30,交大医学院吴谦,43,发病与危险因素认识与预防疾病；疾病的早期诊断提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施；疾病预后的判断改善预后，提高生存质量；合理用药和促进卫生管理及决策科学化。,应用证据指导决策,2020/4/30,交大医学院吴谦,44,2020/4/30,交大医学院吴谦,45,循证医学最佳证据的结晶指南“慢性心力衰竭治疗建议中：RCT31个，涉及的RCT71个。加拿大19931994年针对部分一次性医疗器械的再利用，从安全性、法律和伦理方面进行了评估，发现血液透析仪和心导管可以安全地再次使用。卫生部采纳该报告的建议，向各地区医学委员会和医院推广，每年可节约700万美元。,2020/4/30,交大医学院吴谦,46,第三节Meta分析,Meta分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。Meta分析是种对已有的资料进行最佳利用的方法。,2020/4/30,交大医学院吴谦,47,Meta分析的目的,增加统计学检验效能定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性寻找新的假说和研究思路,2020/4/30,交大医学院吴谦,48,Meta的用途,目前主要用于RCT结果的综合。阐明各个研究节果是否一致，如不一致，协助找出不一致的原因。发现某些单个研究未阐明的问题。,2020/4/30,交大医学院吴谦,49,Meta分析的基本步骤,研究目的（提出问题）检索文献（Meta分析要求数据全面，无遗漏）文献选择（须交代文献纳入和排出标准）数据提取、统计学处理敏感性分析结论,2020/4/30,交大医学院吴谦,50,评价原始临床试验的质量,真正随机分组？排除混杂因素？盲法失访情况疗效判断指标,2020/4/30,交大医学院吴谦,51,2020/4/30,交大医学院吴谦,52,2020/4/30,交大医学院吴谦,53,标准方案,具体,Rare/never,实验性,未提及,21,5,10,2,8,7,8,12,4,3,1,1,1,1,2,8,7,2,1,1,1,2,8,1,5,15,6,Antmanetal,1992,Textbook/reviewrecommendations,血栓溶解疗法：从实证出现到教科书建议的延搁,Oddsratio(logscale),治疗组,对照组,0.5,2,1,235767,1,2020/4/30,交大医学院吴谦,54,Meta分析的统计模型和方法,模型类型固定效应模型随机效应模型统计分析方法同质性检验率