胰岛素详解ppt课件

.,胰岛素的临床应用,.,何时起始胰岛素治疗,特殊人群降糖药物选择,胰岛素的应用选择,.,中国起始胰岛素的特点起始晚，患者病程长，HbA1c水平高,研究显示1，我国T2DM患者在2种或以上OADs疗效不佳而起始胰岛素治疗时的平均HbA1c水平为9.65%距指南推荐的起始胰岛素时机仍有较大差距，提示我国胰岛素起始较晚口服降糖药物疗效不佳的T2DM患者及时起始胰岛素治疗，可减少患者暴露在高血糖中的时间，从而减少糖尿病并发症发生风险,纪立农等.中国糖尿病杂志2011;19(10):746-751.,.,2010中国2型糖尿病防治指南：关于胰岛素起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南2010:p24.,.,及时的起始胰岛素治疗可使更多的T2DM患者受益,一项研究显示：4848名原先使用2种或以上OADs血糖控制不佳的T2DM患者，给予起始胰岛素治疗，16周后评价治疗效果,纪立农等.中国糖尿病杂志2011;19(10):746-751.,.,对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗的意义,减轻胰岛B细胞的负荷尽快纠正高血糖状态迅速解除高糖毒性改善胰岛素抵抗保护甚至逆转残存B细胞功能,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价2012;9(1):42-44.,.,亚裔人群更适合早期起始胰岛素治疗,亚裔人群胰岛B细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低糖脂毒性及氧化应激等对B细胞毒害作用更显著,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价2012;9(1):42-44.,.,何时起始胰岛素治疗,特殊人群降糖药物选择,胰岛素的应用选择,.,特殊人群选择OAD限制较多,儿童、青少年1型糖尿病:一经诊断，需终身胰岛素治疗2型糖尿病:OADs的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估，建议使用人胰岛素以保证儿童的正常发育孕妇、哺乳期妇女、准备怀孕人群避免使用OADs，饮食控制无效时，使用人胰岛素老年并发症及合并症多，胰岛素治疗适应症广，禁忌症少，更适合老年患者,中国2型糖尿病防治指南2010:p47-53.,.,OADs调节血糖间期长，不适合需在短期内控制血糖的患者,围手术期术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下，当OADs对血糖控制不佳时，需及时调整为胰岛素治疗，以便在患者尽快完成术前准备，接受手术治疗。合并感染严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选,中国2型糖尿病防治指南2010:p54-59.,.,专家共识：以下情况不考虑口服药，应给予胰岛素治疗,急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染、外伤、中等大小以上手术等)严重合并症，肝肾功能不全妊娠期间,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价2012;9(1):42-44.,.,何时起始胰岛素治疗,胰岛素的应用选择,特殊人群降糖药物选择,.,药用胰岛素的历史和种类,.,胰岛素的发现者,FrederickGrantBanting（18911941）外科医生,.,历史上第一个接受胰岛素注射的患者,14岁，男孩。1922年1月接受注射。生存到27岁。,.,胰岛素的上市。世界糖尿病日11月14日,.,葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式：双相分泌,05100,时间(分钟),第一时相,第二时相,胰岛素分泌,基础分泌,高葡萄糖浓度,.,PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777,正常人胰岛素分泌模式,.,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,时间,餐时胰岛素分泌,.,胰岛素的分子结构,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,.,动物胰岛素（猪）短效、中效、长效人胰岛素（基因工程合成）短效、中效、长效胰岛素类似物赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（Detemir）,.,超短效速效类似物：Aspart，Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素：Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素锌悬浊液：PZI类似物：甘精胰岛素Glargin地特胰岛素Detemir预混胰岛素：人预混胰岛素（30R、50R、70/30)预混胰岛素类似物(25、30、50）,.,AspartB链28位氨基酸换为天门冬氨酸,Asp,Pro,Asp,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,.,LisproB链28、29位氨基酸交换位置,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,.,迅速解离,常规人胰岛素,胰岛素类似物Aspart，Lispro,峰值时间=80120分,峰值时间=4050分,毛细血管壁,皮下组织,.,速效胰岛素类似物的优点,可获得较低的餐后1小时和2小时的血糖更好的降低HbA1c的效果低血糖发生较少更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，更有效。,.,与人胰岛素相比类似物更加模拟生理,（小时）,.,30,%,30,%,NPH,预混人胰岛素30/70,30%,精蛋白门冬胰岛素,可溶性门冬胰岛素,预混混悬液,30%,可溶性人胰岛素,诺和锐30,全新预混胰岛素类似物诺和锐30更好模拟餐后胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素,诺和锐3070%精蛋白门冬胰岛素有效控制基础血糖30%门冬胰岛素更好控制餐后血糖,.,诺和锐30与预混人胰岛素30R的作用时间比较,.,30,不同比例的可溶性门冬胰岛素以满足患者对于不同比例预混胰岛素的需求,70%,30%,速效胰岛素门冬胰岛素,中效鱼精蛋白门冬胰岛素,预混混悬物,为了满足患者对于不同比例预混胰岛素的需求：诺和锐30,诺和锐50的产生,诺和锐30和诺和锐50产品说明书.,指南已充分认可预混胰岛素类似物的临床优势更好控制餐后血糖，同时低血糖风险更低,.,随门冬胰岛素比例的增加，早期血清门冬胰岛素峰浓度升高,*组间门冬胰岛素最高浓度(Cmax)：p0.01,诺和锐30,诺和锐50,诺和锐,门冬胰岛素浓度(mU/L),AUC#,*,#诺和锐50vs.诺和锐30：p0.01,Heiseetal.DiabetesTechnolTher.2008;10:47985.,.,相比人胰岛素50R，诺和锐50起效更快、峰浓度回落更迅速,诺和锐50,人胰岛素50R,.,NamYooKim,11岁,韩国,“Oneday,friendscametoourhouseandmymotherboughtuspizza.BeforeIeatpizza,Ineedtogetaninjectionofinsulin.AllmyfriendswaitedformeuntilIcouldstarttoeatwiththem.Ihopethatoneday,IcaneateverythingIwantto;whenIwantto!”,诺和诺德糖尿病小朋友绘画大赛获奖作品,诺和锐50可紧邻餐前注射，灵活方便注射后无需等待30分钟,诺和锐50产品说明书.,.,中效人胰岛素（NPH）的缺陷,为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，注射后57小时，易发生低血糖不能覆盖24小时,.,长效胰岛素类似物甘精胰岛素,在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,.,甘精胰岛素缓慢释放的机制,酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出六聚体缓慢释放作用时间持久,.,诺和平的分子结构,地特胰岛素去掉了B30的苏氨酸，在B29的赖氨酸上连接了酰化的十四烷酸,des-threonineB30myristilated=detemir,Karsholm5:1-8.,.,Capillarymembrane,6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合,Capillaryblood,皮下组织,中性澄清液PH=7.4,诺和平在血液中,血浆白蛋白结合,38,诺和平的作用机制,.,诺和平延迟作用的位点,不再延迟与受体结合,血液循环,组织间液,次要的延迟作用与白蛋白可逆性结合缓冲吸收的差异,.,长效胰岛素的用法与剂量调整,诺和平剂量调整,诺和平说明书,.,什么是理想基础胰岛素？,作用时间长，一天一次注射,理想的空腹血糖控制,变异性低，血糖波动小,低血糖风险小,能够减少体重增加,.,胰岛素分类小结,.,胰岛素的治疗方案,.,模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式根据不同患者制定个体化方案控制血糖在理想范围,糖尿病胰岛素治疗的策略,.,口服药+基础胰岛素治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖,.,基础胰岛素治疗方案,.,基础胰岛素,双胍类,格列奈类/磺脲类,-糖苷酶抑制剂,.,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,预混胰岛素2次/日的治疗方案,.,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.40.6U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量35日调整一次剂量，每次调整量在14U直至血糖达标,预混胰岛素作为胰岛素起始治疗方案,.,午饭后血糖不好控制解决办法：1.午餐时加用格列奈类、-糖苷酶抑制剂或二甲双胍2.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物晚餐前中效成份过量-前半夜低血糖不足-次日空腹血糖不满意解决办法：监测睡前血糖，将血糖控制在56mmol/L,两次预混胰岛素类似物的不足之处,.,白天,诺和锐30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,午餐,夜间,诺和锐30每日三次更加模拟生理注射模式图,诺和锐30,人胰岛素30R,.,一天两次注射HbA1C仍不达标（6.5%）的患者，可以转为诺和锐30每日三次强化治疗方案诺和锐30每日两次注射的患者，午餐前加用3单位注射,诺和锐30(每日三次)起始剂量,.,常用的基础+餐时胰岛素治疗方案,.,三餐短效胰岛素短效人胰岛素：诺和灵、优泌林、重合林或超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素赖脯胰岛素基础胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素中效胰岛素（N）,常用的基础+