糖尿病血脂治疗策略

1,北京协和医院内分泌科肖新华,糖尿病与动脉粥样硬化糖尿病血脂治疗策略,2,糖尿病在亚洲(2003-2025）,NumberofPeoplewithDiabetes(000),Source:/prevalence/index(accessed10/7/2005),中国糖尿病患病率近10来源：中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查,患病率（%）,standardized,年龄,4,治疗模式改变,T2DM传统治疗,控制血糖,T2DM治疗新观点,降低心血管危险,5,粥样硬化性心血管并发症,糖尿病致死、致残的主要原因,6,第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题,7,AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.,2/3的糖尿病患者死于CHD并发症,CHD包括冠心病，中风和外周血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因,67%,CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOther,糖尿病死亡原因分析,8,中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%糖调节受损患病率为24.0%总的糖代谢异常患病率为76.9%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,9,糖尿病：冠心病等危症,HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.,7年心梗发生率,Incidence(%),3.5,18.8,20.2,45.0,P0.001,P1.7mmol/l低浓度高密度脂肪酸(HDL)吸烟肾损伤和蛋白尿肥胖,14,(hepaticlipase),胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常,FatCells,Liver,Kidney,Insulin,IR,X,(CETP),CE,TGApoBVLDL,(CETP),VLDL,HDL,(lipoproteinorhepaticlipase),SDLDL,LDL,TG,ApoA-1,TG,CE,FFA,15,糖尿病血脂异常的特点脂质三联症,脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者比非糖尿病患者多见23倍。,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）LDL亚型小而密LDL(SLDL)比例甘油三脂（TG）,ADA,DiabetesCare,2001,24supple1,s33s43,小的LDL颗粒带来的危害,17,UKPDS：观察2693白种2型糖尿病患者中导致发生第一次心血管事件的危险因素排序,VariableLow-DensityLipoproteinCholesterolHigh-DensityLipoproteinCholesterolHemoglobinA1cSystolicBloodPressureSmoking,PValue0.00010.00010.00220.00650.056,CoronaryArteryDisease(n=280),PositioninModelFirstSecondThirdFourthFifth,*Adjustedforageandsex.TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828.,18,冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L15收缩压10mmHg15HbA1c水平1%11吸烟也是冠心病的主要危险因素,AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C可减少CHD危险。,在UKPDS中LDL-C是糖尿病患者最强冠心病危险预测因子,19,他汀类降低冠心病事件危险性的大规模临床研究,*CardiacdeathornonfatalMICHD,coronaryheartdisease;4S,ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy;AFCAPS/TexCAPS,AirForce/TexasCoronaryAtherosclerosisPreventionStudy;ALERT,AssessmentofLescolinRenalTransplantation;ASCOT,Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial;CARE,CholesterolandRecurrentEvents;HPS,HeartProtectionStudy;LIPID,Long-TermInterventionWithPravastatininIschaemicDisease;LIPS,LescolInterventionPreventionStudy;PROSPER,ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk;WOSCOPS,WestofScotlandCoronaryPreventionStudy.,20,涉及DM患者的他汀类一级预防研究结果,*有既往史糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析平均30mg/天1or2型糖尿病,主要终点的事件发生率在各实验中均有不同,21,涉及DM患者的他汀类二级预防研究结果,*在4DandVA-HIT中包括中风有既往史有既往史或葡萄糖126mg/dL,1or2型糖尿病|血管造影研究,糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析,22,多种指南推荐：DM降脂的首要目标是降低LDL-C,1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.DiabetesCare.2009;33:S4-S41.中国成人血脂异常防治指南厦门会议.,23,糖尿病:LDL-C应100mg/dL(2.59mmol/L)糖尿病合并冠心病为极高危:LDL-C应80mg/dL(2.07mmol/L)无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C500mg/dL,首选贝特或烟酸降低TG,25,低HDL-C血症作为治疗目标：,中华心血管病杂志2007;35(5):390-419,HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类,中国成人血脂异常防治指南（2007）,26,糖尿病患者他汀类药物干预策略,早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！长期治疗，持续获益！,27,荟萃分析的结果58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）LawMR.BMJ,2003;326:1423,试验时间危险性降低（%）,28,LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）LawMR.BMJ,2003;326:1423,相当于服用他汀后LDL-C降低40%,29,他汀类药物不仅仅是一种调整血脂异常的有效药物，而被认可是防治冠心病的一类重要药物。,0,5,10,20,25,基线LDL-C3.0mmol/L,20.9,15.7,n=1207,n=1219,基线LDL-C3.0mmol/L无心血管疾病,11.1,8.0,n=668,n=675,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),危险下降27%(p=0.0007),危险下降30%(p=0.05),15,AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.,基线LDL-C水平似乎也不影响降脂治疗的相对获益,安慰剂辛伐他汀,0,10,20,30,血糖控制不理想(HbA1C7.0%),血糖控制理想(HbA1C7.0%),n=1355,n=1334,n=1595,n=1610,27.5,22.6,22.6,18.3,危险下降21%(p=0.002),危险下降21%(p=0.002),AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.,血糖控制情况不影响他汀的疗效,安慰剂辛伐他汀,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),降脂研究荟萃分析（主要为他汀研究）,CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.,Secondaryprevention,Primaryprevention,N=80,862withandwithoutdiabetes,12trials,NNT,NNT=numberneededtotreat,糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者,BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.,LipidTriadGroup:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.,辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患者血脂异常三联症4S研究,辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险4S研究(LDL+LowHDL+HighTG),LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;TG=triglycerides.,BallantyneCM.Circulation.2001;140:3046-3051,4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处,HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.,-42%,HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处,相对风险下降,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉病变,兼有糖尿病与阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%,0.0003,