膈肌的解剖及病变

学习园地,膈肌的解剖及病变,膈（diaphragm）:是由颈部的肌节迁移至胸腹腔之间而形成的向上膨隆呈穹窿形的扁薄阔肌,膈的定义,隔现代汉语词典对其解释为“遮断;阻隔。如隔河相望、隔着一重山等”膈现代汉语词典的解释为“人或哺乳动物胸腔和腹腔之间的膜状肌肉。收缩时胸腔扩大，松弛时胸腔缩小。旧称横膈膜”,这两个字在医学论文中的误用源于“纵隔”与“横膈”的使用纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总称，它们借疏松的结缔组织互相联结，以利于各器官的活动。纵隔不是器官，而是一个解剖的区域;因此，纵隔应当用隔离的“隔”横膈是将腹腔和胸腔分隔开的膜状肌肉，因此，“横膈”不应写作“横隔”,膈肌的组成,膈肌：分隔胸、腹腔的动力屏障，重要的呼吸肌肌肉腱膜结构，厚约5mm解剖成分：1、肌腱部分：中心腱（centraltendon），薄而有力，被不完全分为三个小叶；2、肌肉部分：位于周边，由条带状密集的肌束组成，分为胸骨部、肋部及腰部,胸骨部：两块小的肌束附着于剑突肋部：起于下6根肋骨，连于中心腱腰部：肌束起自腰椎，包括弓状韧带、膈肌脚右半膈顶部比左半膈顶部高1-2cm,胸肋三角（sternocostaltriangle）：也称胸肋裂孔（sternocostalhiatus）为膈肌胸骨部两侧与肋部之间的间隙，双侧各一，此处也是膈的薄弱区之一，是膈疝好发部位之一,弓状韧带：由增厚的筋膜构成，被覆于腰大肌的上份（内侧弓状韧带）和腰方肌（外侧弓状韧带）。由于弓状韧带的弯曲特性，轴面成像时，可表现为结节状或带状,邻近外侧弓状韧带可见一缺少肌肉的膜性三角区，称为椎肋三角（腰肋三角），三角底在十二肋上缘，尖端向上，该三角区内仅有膈胸膜与膈筋膜，其位置与肾的后面相邻，肾脏手术分离肾上极时，应特别小心，如撕裂此三角，可以产生气胸，且左侧腰肋三角为膈疝好发部位,膈肌脚：大部分沿脊柱的长轴走行，并与前纵韧带融合。右侧膈肌脚通畅比左侧宽，由腰1椎体的前外侧面直达腰3椎体，其上段包绕食管裂孔，下段处于下腔静脉下部和右肾动脉后内侧,腰肋三角,左侧膈肌脚较短，起于腰1、2椎体前面，在腹主动脉前方经由内侧弓状韧带与右侧膈肌脚融合。轴位上，膈肌脚表现为带状，其上方围绕食管裂孔和腹主动脉，但下方可呈结节状,膈肌裂孔主动脉裂孔(Aortichiatus):平胸12椎体水平，靠后下方。奇静脉、半奇静脉和胸导管与主动脉伴行食管裂孔(Esophagealhiatus):平胸10椎体，主要有迷走神经前、后支及食管通过此裂孔下腔静脉裂孔(Venacavalhiatus):平胸8-9椎体水平的中心腱内，靠前上，右膈神经的分支伴行下腔静脉通过此裂孔,膈神经是颈丛的主要分支，主要起自第4颈神经，也接受第3、5颈神经的分支，它是支配膈肌的唯一运动神经，同时含有少量感觉纤维,膈肌的血管及神经支配,膈神经大部分为肌支，小部分为感觉纤维肌支分肌内段与肌外段，肌内段分为前外侧支、前支及后支，肌内段深入膈肌组织感觉纤维分布至中心腱上、下两面覆盖的胸、腹膜壁层,供应膈肌的动脉有膈下动脉、肌膈动脉、心包膈动脉、胸主动脉直接发出的膈上动脉与下位肋间动脉发出的膈支。其中最主要的是膈下动脉。分布于膈的动脉，在膈肌内相互吻合,膈的作用膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小，以助吸气膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等生理活动,膈肌的病变,膈疝(diaphragmatichernia)膈膨升（eventrationofdiaphragm）膈下脓肿(subdiaphragmaticabscess),腹部平片正位片示：右膈上可见肠管样低密度影，两膈下未见游离气体，肠管内积气，未见明显肠管扩张及液平上消化道造影示：经鼻胃管注入造影剂后，造影剂于右膈上囊袋样稍低密度影内显影，贲门口位于右上胸壁外侧，胃小弯位于右侧胸腔外上方，小弯位于右侧胸腔内上方，站立位见胃窦及十二指肠显影,胸部CT平扫+三维重建示：纵隔窗位示所见胃腔及部分小肠从食管裂孔处疝入右侧胸腔，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，肺窗示所见右肺及左下肺小斑片状密度增高影，边缘模糊,最后诊断：食管裂孔疝（Esophagealhiatushernia）,胸部正侧位片示：右心膈角区见团块状高密度影，大小约为6.8cm8.9cm8.2cm，边缘清楚,胸部CT平扫+三维重建示：所示右心缘旁可见一团块状低密度影，其内CT值约-57-23Hu，增强扫描其内可见多发血管影，病灶下缘与右膈分界不清,最后诊断：胸骨裂孔疝（Sternalhiatushernia）,多见于右侧、偏前，局限性膈肌影膨升密度均匀，边缘清晰，吸气时明显一侧膈膨升时，可见纵隔移位，盘状肺不张，胃扭转，横膈矛盾运动等,膈膨升,左侧膈膨升,膈麻痹：由膈神经病变、手术等损伤后引起，膈麻痹时，膈的升高不如膈膨升明显，但膈的矛盾运动幅度较大膈疝：膈疝时膈的高度及整体活动度正常，膈疝多表现为局限性升高腹腔内容物在膈疝时位于膈水平以上，而膈膨升时则位于膈平面以下,膈膨升与膈麻痹、膈疝的鉴别,膈下脓肿常伴有急腹症，如阑尾炎后或继发于其他腹部术后以右侧后方多见，也可左右侧同时有膈下脓肿患侧膈肌升高，运动减弱或消失；患侧数量胸腔积液，或下肺炎症及盘状肺不张膈下可见脓肿气体影或软组织肿块肝脓肿常位于前方，膈下脓肿常位于后方,膈下脓肿,膈下脓肿所致炎症一般沿膈面发展，与膈肌靠近，而原发肺炎一般与膈面不太接近