心衰诊疗常规.doc

心衰诊疗常规诊断：一心功能的判定和分级（一）心功能的分级心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义1NYHA分级法1964年纽约心脏学会（NYHA）根据诱发心力衰竭症状（疲乏心悸气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为l4级这一标准在临床上至今仍广泛应用其分级方法为：心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻体力活动大受限制心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充即在原1-4级心功能中根据心电图心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为ABCD四个亚级如果客观检查无异常为A级较轻异常为B级中度异常为C级重度异常为D级然而必需认识到此种分级主观性强仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭2运动耐量测定大多采用活动平板或踏车分级运动试验以症状限制极量或心率限制次级量强度为运动终点应用心电图核素心血管造影超声心动图或连续测定终末气体的氧气和二氧化碳浓度衡量患者对运动负荷的反应观察指标：运动总时间运动做功量可以代谢当量（MET）衡量IMET是静息状态下耗氧量相当于 35mlmin -1kg运动时左室射血分数（LVEF）增高程度运动时最大氧摄人量（VO2 max）和无氧代谢阈（AT）运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量但在采用相同方案时可用于治疗前后运动量的对比评定标准：正常值：运动作功量610 MEIS运动时 LVEF增高5运动时最大氧摄人量20mlmin -1kgAT14mlmin -1kg按VO2max和AT降低程度Weber将心功能分为ABCD四级见表5一3一1表53IWfor运 动耐量（Vq一和AT）分级 心功能 VQmax AT（InlQ峰值分级nxs一比 歹 回 一召对晋 一月J问 可回1岁2人机 损害程度（lInnkg）Innkg）（LInnd）A 无一轻度14 8 B 轻一中度 1620 1114 68C 中一十重度 1016 81146 D 重度8久 VO2max：最大氧摄入量运动继续而氧摄人量维持 30s不增加的转折AT：无氧代谢阈氧摄人量与二氧化碳呼出量不成比例的分界线相当于 70VO2max水平3Killip分级 由于急性心肌梗死的患者需卧床休息不能采用NYHA的标准来判定心功能状态此时应采用Killip分级即级无心力衰竭级轻中度心力衰竭可闻及第三心音及背部下半肺野啰音级严重心力衰竭肺水肿级心源性休克Forrester分型则是根据急性心肌梗死患者血流动力学监测中心脏指数和肺小动脉嵌压的相互关系得出的应当注意的是无论历帅分级和Forrester分型仅适用于急性心肌梗死的患者不能用于陈旧性心肌梗死或其他心脏病患者的心功能判断(二）心室收缩功能测定心室收缩功能指标常用的有射血分数及平均周边缩短率（mvcf）,射血相参数虽然易受后负荷改变的影响若应用恰当仍有助于评估和比较不同患者的左室收缩功能左室EF的正常值下限为50运动试验时至少增高5mvcf的正常值下限为11周/s低于上述数值提示左室收缩功能不全（三）心室舒张功能测定大多采用超声心动图二尖瓣血流频谱和核素心室造影技术前者的观察指标包括等容舒张时间舒张早期和晚期充盈速度及其比值（EA和E/A）舒张早期充盈减速时间心房收缩期肺静脉血流逆向流速（AR）左室流出道内心室收缩期前流速（Ar）以及AAr时限左室心肌松弛性下降表现为E峰降低八峰增高EA下降和IVRT延长左室心肌僵硬度增高（或顺应性下降）时则E峰高八峰低EA升高IVRT缩短左室松弛性降低合并僵硬度增高时上述改变的联合及使二尖瓣频谱“假正常化”此时必须同时检测AR和AArAR增高(20cm/s）和A一Ar缩短（45ms）提示心室功能异常核素心室造影舒张功能测定指标中高峰充盈率减低与高峰充盈时间延长反映舒张功能障碍左室前后负荷及心率改变可影响EAEA和DT因而在评定舒张功能时宜结合左室负荷及心率改变（四）心功能判定和分级方法的综合评价NYHA心功能分级法简便易行在评定心脏病患者的心功能评价治疗效果对比不同临床试验人选对象的心功能状态以及治疗不同功能分级亚组的影响时起着重要作用无创性检查方法易被患者接受且能多次重复和定量但这些显影或显像技术分别受到其本身技术误差的限制难以确定轻度异常测定结果的临床意义例如心室舒张功能测定指标EA值轻度改变的临床意义至今难以肯定运动试验时患者和医务人员的主观积极性可明显影响运动总时间和运动作功量这些指标还可能因复查时患者熟悉检查步骤而有所改善从而被误认为治疗效果上述测定方法各具优缺点其测定结果可能互相矛盾甚至因而难以得出结论为此尚需研究其他测定指标神经内分泌改变人并阐明以上测定方法间的联系二急性心力衰竭急性心力衰竭是指心脏排血量短期内急剧下降甚至丧失排血功能常见于严重的急性心肌炎心肌梗死心室流出道梗阻心房内球瓣样血栓或部液瘤嵌顿肺动脉主干或大分支梗塞；急起的容量负荷过重如外伤感染性心内膜炎心肌梗死等所致瓣膜穿孔及损害腱索断裂心室乳头肌功能不全心室间隔穿孔主动脉窦瘤破人心腔输液过多或过快；急起的心室舒张受限如急性大量心包积血或积液快速异位心律严重心律失常如心室颤动心室停顿显著心动过缓等按心脏排血功能减退的程度速度和持续时间代偿功能的差别可出现如下表现：晕厥：指心排血量减少致脑部缺血而发生短暂的意识丧失若持续数秒钟以上时可发生四肢抽搐呼吸暂停发绀心音消失或相应的心律失常（阿一斯综合征）发作大多短暂发作后意识常立即恢复休克（参见本章第八节）心搏骤停（参见本章第二十一节）急性肺水肿：为急性左心衰竭的主要表现典型者常突然发作高度气急呼吸浅速（3040次min）端坐呼吸咳嗽咳白色或粉红色泡沫样痰面色灰白口唇及肢端发绀大汗烦躁不安心悸乏力等体征包括双肺广泛水泡音和（或）哮喘音心率增快心尖区奔马律及收缩期杂音心界向左下扩大可有心律失常或交替脉不同心脏病尚有相应的体征和症状X线检查可见肺门有蝴蝶形大片阴影并向周围扩展心界扩大心尖搏动减弱等心电图示窦性心动过速或各种心律失常心肌损伤左房室肥大等三充血性心力衰竭充血性心力衰竭亦称慢性心力衰竭或慢性心功能不全它是指由于致病因素使心脏长期处于压力和（或）容量负荷过重状态造成心脏贮备力耗竭代偿功能丧失心排血量绝对或相对不足不能维持身体代谢需要的循环障碍综合征充血性心力衰竭的循环障碍主要是体肺循环的淤血和动脉系统灌注不足根据充血性心力衰竭首先或主要发生在那一侧可分为左侧心力衰竭右侧心力衰竭和全心衰竭（一）左心衰竭左心衰竭是心力衰竭中最主要最常见的类型它是指左心不能将肺静脉回流的血充分排出引起肺淤血和动脉系统缺血重要脏器灌注不足可分为左房衰竭（如二尖瓣狭窄左房黏液瘤致左室充盈受阻左房淤血扩大以至衰竭）及左室衰竭后者常见于高血压冠心病心肌炎心肌病主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全二尖瓣关闭不全克山病急性肾小球肾炎以及室间隔缺损动脉导管未闭主动脉缩窄等先天性心脏病临床表现：呼吸困难是最主要的临床症状根据病情轻重由劳力性呼吸困难直至休息时也感到呼吸困难甚至出现端坐呼吸或夜间 阵发性呼吸困难等此外可有咳嗽咯血咳白色或粉红色泡沫样痰（急性肺水肿入乏力发绀心悸等症状严重者可出现Cheyne-Stoke呼吸系脑部严重缺血缺氧所致；不同病因的心脏病可出现相应的特殊症状如冠心病患者可有心绞痛心肺死厚头肌功能不全等表现二尖瓣狭窄者可有声音嘶哑而肥厚型心脏病可有晕厥史等；左心衰竭常有心浊音界向左下扩大心尖区呈抬举性搏动心率加速第一心音减弱各种心律失常心尖区可有收缩期杂音（左室扩大；二尖瓣相对关闭不全）常有第三第四心音或奔马律可有交替脉此外不同心脏病尚可出现相应体征如二尖瓣关闭不全在心尖区出现36级以上收缩期杂音主动脉瓣病变在主动脉瓣区出现杂音等肺底有小水泡音可伴有哮鸣音部分患者有胸腔积液体征左房衰竭临床上以二尖瓣狭窄和左房部液瘤最常见除有肺水肿体征外可有第一心音亢进心尖区舒张期杂音前者尚有二尖瓣开瓣音后者可出现肿瘤朴落音以及肺动脉瓣第二心音亢进等体征实验室和器械检查：X线检查常有左室和（或）左房扩大肺淤血或肺水肿征出现Kerley B线（肺淋巴管淤积肺小叶间隔变粗所致）不同病因尚有不同X线表现如主动脉瓣病变心脏常呈靴形心主动脉增宽伸长等而二尖瓣狭窄呈梨形心食管吞钡常有左房局限性压迹等；心电图示左房和（或）左室肥大劳损V1导联P波终末电势（Ptf V1）负值增大002mmS（毫米秒）；超声心动图除可显示瓣膜病变外尚可检测心脏大小和室壁活动情况对确定左心衰竭病因颇有帮助；左心衰竭的程度可通过左心导管右心漂浮导管及心脏放射性核素扫描方法给以评估（二）右心衰竭右心衰竭是指右心不能将静脉回流血液充分排出引起体静脉系统淤血和动脉系统供血不足常继发于左心衰竭致肺动脉高压也可因肺源性心脏病肺动脉狭窄或关闭不全原发性肺动脉高压症房间隔缺损法洛四联症主动脉窦瘤破入右心心肌炎心肌病甲状腺功能亢进性心脏病等疾病所致临床表现：常有尿少夜尿增多胃肠道淤血症状如恶心呕吐食欲缺乏等也可出现心悸气促乏力等症状；体循环淤血征象如下垂性水肿胸水腹水颈静脉怒张并搏动肝颈静脉回流征阳性发绀腹胀肝肿大甚至出现黄疽心源性肝硬化等；可有相应心脏病的体征因右心衰竭多继发于左心衰竭的基础上故常有左右心扩大心前区抬举性搏动肝脏有扩张性搏动以及二尖瓣区有收缩期杂音（三尖瓣相对关闭不全）右室性第三心音或奔马律实验室和器械检查：X线检查可有右心或左心扩大上腔静脉和奇静脉扩张可伴有双职或单侧胸腔积液；心电图示右房室肥大劳损电轴右偏；静脉压明显增高正常时静脉压 0294137 kPa（314 cmH2O）平均098kPa（9.9 cmH2O）;重度右心衰竭时可有肝肾功能异常；超声心动图有右房室肥大右室流出道增宽及相应心脏病改变（三）全心衰竭全心衰竭的病理变化是既有肺循环淤血又有体循环淤血大多数是左心衰竭发展所致也可见于心肌炎心肌病其临床表现为左心 和右心衰竭表现的综合但二者的程度可能不同常以一侧为主四无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭亦称无症状性心室功能障碍它是指在临床上无充血性心力衰竭的症状但已有左室功能障碍静息射血分数降低无症状性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的一个阶段可历时数月至数年心力衰竭是心脏在病理的情况下完全丧失储备力失去代偿能力的一个阶段因此认为心力衰竭可分为无症状性充血性和难治性三个阶段五单纯性舒张性心力衰竭舒张功能异常时左心室在舒张期接受血液充盈的能力下降只有在过高的充盈压（左心房压）时心室才能接受正常量血液充盈以保持正常心搏量严重的舒张功能异常左心房压力上升超过2.6kPa（20mmHg）引起肝淤血故舒张性D力衰竭是一种后向性心力衰竭临床表现：有充血性心力衰竭表现（多为肺淤血）；左心室不大左心室壁大多增厚左房增大；左室EF正常（50）舒张功能异常；对洋地黄类药物反应不佳单纯性舒张性心力衰竭见于下列疾病：高血压左心室肥厚；肥厚型心肌病；主动脉瓣狭窄左心室肥厚；缺血性心脏病心肌缺血首先引起的是舒张功能异常缺血面积大时可引起肺淤血；限制型心肌病如心内膜心肌纤维化心肌淀粉样变性等心包疾病如缩窄性心包炎心包填塞虽主要改变也是舒张受限但不同于上述已肌疾病治疗亦完全不同故不列人本范畴内临床常用的舒张功能指标：高峰充盈率（PFR）高峰充盈时间（TPER）等（放射性核素心血管造影法）；EA等（超声心动图法）这些都是负荷依赖性的指标既受前后负荷的影响地受心率年龄的影响故取得测值是心肌舒张功能前后负荷及心率诸因素的综合作用结果只有排除了负荷心率等因素的影响后才能说明是动室舒张功能的改变故诊断舒张功能异常要慎重舒张功能异常而无临床症状者不能诊断为舒张性心力衰竭严重的收缩性心力衰竭常伴有舒张功能异常随着收缩性心力衰竭的改善舒张功能亦可恢复这和上述问题的性质不同六难治性心力衰竭难治性心力衰竭是指心功能-级的充血性心力衰竭患者经适当而完善的洋地黄制剂利尿剂和血管张剂治疗及消除合并症和诱因后充血性心力衰竭症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者方可称为难治性充血性心力衰竭难治性心力衰竭可能是已脏病终末期的表现但其中相当一部分是由于考虑不周治疗措施不力或不当所致必须深人地探讨其原因一般应首先对下列因素作恰如其分的分析和评价：原有心脏的状态发生变化如风湿性心脏瓣膜病患者伴风湿活动可使心功能障碍加重；合并感染特别是肺部感染感染性心内膜炎等可增加心脏负荷而使心功能状态恶化充血性心力衰竭患者发生肺部感染时其临床表现常不明显致使临床诊断比较困难；伴发的疾病如高血压贫血肺栓塞和肾功能障碍等均可增加心脏负荷导致充血性心力衰竭加重；钠盐摄人过量对食物及药物中的钠摄入未作适当限制可使体液储留加重而且可能削弱利尿剂的作用；电解质及酸碱平衡紊乱如低血钾低血镁及其任何原因所引起的酸碱平衡紊乱均可影响心脏功能以致心脏功能障碍恶化七老年人心力衰竭的临床特征老年人随着增龄心血管系统及其他系统在形态与功能上均发生一系列变化即所谓“生理性老化”同时老年人又常有多系统多器官疾赋存机体内环境稳定性发生变化抗病能力各器官的储备功能均显著下降因此老年人不仅易患心力衰竭且临床表现错综复杂治疗矛盾多疗效差且易发生药物间相互影响给老年人心力衰竭的处理带来困难老年人心血管系统生理特征：心肌收缩力下降心输出量减少；心脏储备功能下降左室顺应性减退外周血管阻力增加临床特征：病因：多病因性老年人往往同时患有几种疾病常见的有冠心病肺心病高血压性心脏病糖尿病退行性心脏瓣膜病贫血性心脏病等以其中一种为主要原因其他则参与并加重心力衰竭使病情复杂化；医源性心力衰竭发生率高老年人心脏储备能力下降因快速大量输液摄取钠盐过量等因素可突然发生心力衰竭诱因：老年人急性心力衰竭的诱发因素以呼吸道感染（尤其是肺炎）急性心肌缺血最为常见其次为心律失常如快速心房颤动阵发性室上性心动过速等其他诱因包括常用剂量的普案洛尔肾上腺皮质激素肺梗死肾衰竭劳累情绪激动饱餐等症状及体征：老年人心力衰竭症状多不典型部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状一旦受到某种因素诱发即可发生重度左心衰竭危及生命老年人发生急性左心衰竭时由于心输出量下降造成脑供血不足多出现脑缺血症状；老年人常有多种疾病并存相互影响掩盖或加重心脏病的症状及体征导致诊断困难以下情况支持左心衰竭为主：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重；夜间阵发性呼吸困难呼吸困难时肺部湿性峻音异常增多且随体位而变化；应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解评价老年人心力衰竭程度比较困难需结合病史体征辅助检查资料等综合判断老年人心力衰竭时易合并其他器官功能障碍如肾衰竭代谢性酸中毒脑供血不足低氧血症电解质紊乱心律失常等八急性心肌梗死并发充血性心力衰竭急性心肌梗死并发充血性心力衰竭的原因为：左室大面积梗死坏死心肌收缩力下降和左室顺应性下降致左房压力增高；少数由于急性心肌梗死的机械并发症；右心室梗死临床表现：急性心肌梗死并发充血性心力衰竭临床表现以左心衰竭为主右；已衰竭较少见若下壁后壁心肌梗死伴有右心衰竭则提示有右室梗死的可能；胸部X线显示由肺间质和肺泡水肿引起双肺上叶肺静脉充血严重时肺门云雾状阴影向外扩展；Swan-Ganz漂浮导管检查测肺毛细血管楔压（PCWP）热稀释法测心排血量（C O）或心脏指数（CI）PCWP可间接估计左室充盈压（LVFP）COPCWP可作为收缩功能指数以估计左室收缩功能肺充血时PC WP24kPa（18mmHg）周围灌注不足时CI22Lmin-1m-2泵功能障碍的分级：Killip分级法：Killip 分级法是以临床症状及体征来判定级：无心力衰竭征象；级：轻度到中度心力衰竭心尖部有舒张期奔马律肺叶50以下有湿性峻音；级： 严重心力衰竭肺叶50以上有湿性很音或出现肺水肿；级：心源性休克此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭并应注意鉴别老年服性支气管炎肺部感染所引起的肺部啰音根据血流动力学检查结果分型（改良Forrester 分型）可正确地指导治疗型：PCWP 24 kPa（18mmHg）CI22 Lmin-1m-2临床无肺充血及周围组织灌注不足;型：PCWP24 kPa（18mmHg）CI22 Lmin-1m-2临床无肺充血及周围组织灌注不足；型：PCWP 24 kPa（18mmHg）CI22 Lmin-1m-2 临床有低血压及周围组织灌注不足；无肺充血无周围组织灌注不足无肺充血此型根据右室舒张压（右房压）是否升高可分为AB二个亚型；A型：右室舒张末压066kPa（5mmHg）为绝对或相对血容量不足见型：右室舒张末压133kPa（100mmHg）为右室梗死治疗心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面考虑。1急性左心衰竭的处理（1）坐位，双腿下垂。（2）吸氧。氧气宜通过50乙醇，或用1二甲基硅油气雾剂，以利去除肺内泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。（3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50100mg肌注，必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。（4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.20.4mg加入5葡萄糖液20ml静脉缓注。（5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)2040mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。（6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。（7）氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml中缓慢静注。（8）地塞米松510mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。（9）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。（10）治疗病因，除去诱因，以防复发。2充血性心力衰竭的处理（1）按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。（2）治疗病因，除去诱因。（3）洋地黄制剂：给药方法一般分两阶段，即先在短期内服负荷量，而后给维持量保持疗效。根据病情及洋地黄在体内蓄积情况，负荷量有两种给药法。速给法：凡病情危急，从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者，首次可用洋地黄的l2负荷量，即毛花甙丙0.4mg，加10葡萄糖液20ml静脉缓注，24h后可再注射0.20.4mg，以后改口服地高辛维持。或用毒毛花甙K0.1250.25mg，以葡萄糖液稀释后静注，必要时12h后重复1次(总剂量0.5mg)，以后改口服地高辛维持。或立即口服地高辛0.5mg，而后0.25mg68h，共23次，后续用维持量。缓给法：适用于一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg68h口服，或3d；或用洋地黄毒甙0.1mg，3d，一般用药2d后改为维持量。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mgd，26d后亦能达到负荷量。地高辛维持量一般为0.1250.25mgd，老年患者、肾功能衰竭患者要减量。用药过程中，应密切观察病情，注意心律、心率(宜在7080min)、绌脉、尿量，有无毒性反应(如呕吐、黄视、频发早搏、二联律及心动过缓等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌极度肥厚、冠状动脉狭窄、肺源性心脏病及甲状腺功能减退等)及电解质紊乱时易产生毒性反应，剂量宜酌情减少。对疑有毒性反应者，可测定血清地高辛浓度。如有毒性反应发生，除立即停用洋地黄类制剂及利尿剂外，要纠正电解质紊乱(尤应注意纠正低钾和低镁血症)，对早搏及快速心律失常可用氯化钾(肾功能不全、高