腹腔镜在微创妇科手术中的应用

腹腔镜在微创妇科手术中的应用,您是？医生,会开腹手术外科医生会做阴式手术妇科医生会做内镜手术现代妇科医生会做机器人辅助手术时髦医术家,腹腔镜手术的适应证,子宫内膜异位症异位妊娠子宫肌瘤卵巢肿物盆腔炎不孕症急、慢性盆腔痛生殖道畸形生殖道恶性肿瘤,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症,腹腔镜：诊断的“金标准”手术治疗的最佳方法几乎无禁忌证20世纪70年代末期CO2激光的应用开辟了腹腔镜治疗异位症的新篇章，电凝及电切技术的广泛应用极大地推动了治疗异位症的步伐,深部结节-单极电凝-单极汽化,手术方法,打开囊腔找到囊壁完整剥除妥善止血,剥除囊壁（直接剥除法）,SmallECO,SmallECO(Type-1),只剥巧囊是不够的！,越来越多的证据表明内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（PorporaMG，etal.1999）多因素分析表明，直肠内异症和R-AFS评分是和痛经严重程度唯一相关的因素（ChopinN，etal.2006)切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin，etal2005）内异症复发与DIE密切相关因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗,Associatedovarianendometriomaisamarkerforgreaterseverityofdeeplyinfiltratingendometriosis,500patientswithhistologicallyassessedDIEInpatientswithassociatedovarianendometrioma,thenumberofsingleisolatedDIElesionswasstatisticallysignificantlylower(41.9%vs.61.1%)ThemeannumberofDIElesionswasstatisticallysignificantlyhigherinpatientspresentingwithanassociatedovarianendometrioma(2.51+/-1.72vs.1.64+/-1.0)ForpatientswithassociatedovarianendometriomaDIElesionsweremoreseverewithanincreasedrateofvaginal,intestinal,andureterallesionsChapronC,etal.FertilSteril.2009Aug;92(2):453-7.,深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）,名词来源上个世纪初，子宫内膜深部浸润的概念首先被提出来，上世纪90年代，才有明确的定义定义病灶浸润后腹膜深度5mm确切发病率尚不清楚有学者曾经研究了经手术治疗的连续的132例子宫内膜异位症患者，发现有深部病变的比例高达33%Theprevalenceofbowelendometriosisvariedfrom14%to73.3%（asystematicreviewandmeta-analysisHudelistG,UltrasoundObstetGynecol.2010Oct15.Epubaheadofprint）,深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）,常见发病部位(Continuousseriesof426patientsofDIE)宫骶韧带52.7%阴道16.2%肠道22.7%膀胱6.3%输尿管2.1%,ChapronC,etal.HumReprod.2006Jul;21(7):1839-45,深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）,Endometriosisofthesciaticnervewasontherightsidein41patients,ontheleftin20,andbilateralintwo(32reportsincluding63subjectswereselected.VercelliniP,etal.ObstetGynecol.2003Aug;102(2):383-7)Lymphnodeinvolvementbyendometriosiswasobservedin11ofthe26patients(42.3%)andcorrelatedwiththesizeofthelesions,thenumberoflymphnodesretrieved,andthepresenceoflymphovascularinvasions,whichwereobservedin36.3%ofcases(NolJC,ChapronC,FertilSteril.2008May;89(5):1069-72),后陷凹开放技巧,子宫内膜异位症的治疗,DIE的手术切除后穹窿内异症病灶切除术(1-3),DIE的手术切除后穹窿内异症病灶切除术(4-6),UreterEMRVEM,UreterEM,UreterEM,DIE-RVEM,DIEExcisingvia.HarmonicScalpel,异位妊娠,异位妊娠,腹腔镜：诊断的“金标准”手术治疗的最佳方法异位妊娠破裂大出血休克曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证近年认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的前提下，仍可安全地接受腹腔镜手术,输卵管间质部妊娠套圈术,子宫肌瘤,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,临床应用：远期疗效？尚有争议适应证：浆膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁间肌瘤；肌瘤直径=8-10cm;肌瘤数量=3个,切开包膜,剔除肌瘤,缝合切口,创面粘连预防,前壁肌瘤剔除术,前壁肌瘤剔除术,水分离,切开包膜,分层缝合切口,剔除肌瘤(注意内膜),前壁肌瘤剔除术,后壁肌瘤剔除术,水分离,切开包膜,剔除肌瘤,缝合切口,取出肌瘤,冲洗止血,后壁肌瘤剔除术,水分离,切开包膜,剔除肌瘤,探查,阔韧带肌瘤剔除术,瘤蒂处理,输尿管走行,创面粘连预防,阔韧带肌瘤剔除术,Predictorsofleiomyomarecurrenceafterlaparoscopicmyomectomy,Fiveuniversityhospitals（Seoul）512（19952004）withafollow-upforamedian13monthsThecumulativeprobabilityofleiomyomarecurrenceincreasedsteadilyduringthefollow-upperiod11.7%after1year36.1%after3years52.9%at5years84.4%at8yearsThecumulativeprobabilityofreoperationforrecurrentleiomyomawasmuchlower:6.7%at5years16%at8yearsYooEH,JMinimInvasiveGynecol.2007,14(6):690-7.,LM术后妊娠子宫破裂,LM后妊娠子宫破裂一直是关注的焦点（新技术）发生率约为0.5%-1%，与开腹手术相似（约为0-5%）均为个案报道均为临产前破裂预防少用电凝分层缝合,RiskfactorsforuterineruptureafterLM,19casesofuterineruptureafterlaparoscopicmyomectomywereidentifiedThemyomasringed111cm(mean4.5cm)Only3usedmultilayeredclosureElectrosurgeryusedforhemostasisin17NoplausiblecontributingfactorcouldbefoundParkerWH,JMinimInvasiveGynecol.2010,USA,RiskfactorsforuterineruptureafterLM,ItseemsreasonableforsurgeonstoadheretotechniquesdevelopedforabdominalmyomectomyincludinglimiteduseofelectrosurgerymultilayeredclosureofthemyometriumindividualwoundhealingcharacteristicsmaypredisposetouterineruptureParkerWH,JMinimInvasiveGynecol.2010,USA,Adenomyomectomy(30g),Adenomyomectomy(30g),Adenomyomectomy,腹腔镜子宫切除术,曾有很大争议现在腹腔镜子宫切除术已得到肯定适用于子宫大小在孕14周16周以下者,1.切断圆韧带,处理附件,3.处理子宫血管,2.下推膀胱,4.切断主、骶韧带,5.环行切开阴道穹窿,6.取出子宫,7.缝合阴道断端,8.盆腔冲洗、止血,LSH,LSH,附件肿物,卵巢上皮性肿物,腹腔镜手术的良好适应证：担心：肿物为恶性？害怕：术中肿物可能破裂，导致癌细胞扩散腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会,Teratoma,输卵管系膜囊肿切除术,不孕症,输卵管伞端闭锁成型术,输卵管伞端闭锁成型术,输卵管美兰通液术,盆腔炎,急、慢性盆腔脓肿：常形成致密粘连手术难度和损伤的风险增加,内生殖器管恶性肿瘤,过去：腹腔镜手术的禁忌证腹腔镜手术难度大损伤风险高手术时间长CO2气腹还可能导致癌细胞扩散、生长,内生殖器管恶性肿瘤,现在：开始成为腹腔镜手术的适应证早期子宫内膜癌早期宫颈癌早期卵巢癌？对技术熟练者来说，腹腔镜手术与开腹手术相比手术时间虽稍长，但出血量少、术后恢复快，术后病率低，近期疗效相似。,BorderlineOvarianTumors,穿刺孔肿瘤转移,妇科恶性肿瘤腹腔镜手术特有1978年首次报道卵巢癌诊断性腹腔镜术后发生穿刺孔转移推测病因术前、术中均未注意肿瘤为恶性，未采取严密的防范措施，使较