腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理ppt课件

.,腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理,山东大学齐鲁医院肾脏科胡昭,.,腹膜透析相关的非感染并发症,导管功能障碍：移位，堵塞腹腔内压力增高：疝，渗漏腹膜功能衰竭心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常,.,腹膜透析相关的非感染并发症,心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常,.,腹膜透析相关的心血管并发症,心血管疾病是腹膜透析(PD)患者的主要死亡原因，在中国或白种人中约占腹膜透析患者死亡率的4050。腹膜透析的心血管并发症是影响PD患者远期预后的重要因素。探讨影响PD患者心血管疾病的危险因素，重视对PD患者心血管系统的保护，是提高PD患者远期生存率的重要保证。,SzetoCC，etalNephrolDialTransplant，2003，18(5)：977-982KDOQI.AmJKidneyDis，2002，39(2Suppl1)：S1-S266,.,影响腹膜透析患者心血管预后的主要因素,高血压炎症内皮功能障碍营养不良血管钙化钙磷代谢紊乱超滤衰竭和容量超负荷残余肾功能透析液和AGEs高脂血症,.,腹透患者心血管并发症的诊断,1.临床症状：胸闷、憋气、夜间明显，严重者夜间不能平卧等2.临床检查心电图动态心电图24小时动态血压,.,腹透患者心血管并发症的诊断,3.影像学检查X光片心胸比例心脏超声检查4.生物阻抗测定（BIA）准确反映体内的容量状态。BIA通过分析不同组织及细胞的生物阻抗判断体内的容量状态，敏感、无创伤。,.,腹透患者心血管并发症的诊断,5.C反应蛋白（CRP）：敏感的反映ESRD患者心血管系统变化，预测腹膜透析患者心血管死亡率。高CRP水平（57nmol/l）是腹透患者心梗的独立预测指标。6.心肌钙蛋白T（cTnT）常常作为心肌细胞坏死或梗死时特异性指标，Dumn等研究显示，cTnT不仅能准确反映心肌病变，还能预测CAPD患者总体及心血管事件死亡率。,DumnD,etal.NephrolDialTransplant,2005,20:962-967,.,腹透患者心血管并发症的诊断,7.脑利钠肽(BNP)研究表明，检测BNP有利于预测体内容量负荷变化及心脏变化。8.纤维蛋白原：高凝状态与心血管系统疾病有密切关系，肾病患者纤维蛋白原水平与心血管事件成正相关。纤维蛋白原可以作为反映心脏受损的指标。,ZocalliC,etal.JAmsocNephrol,2001,12:1508-1515,.,心血管并发症预防,低盐低脂饮食,控制高血压,生活方式改变，加强体育锻炼,戒烟,纠正高血脂,每年颈动脉超声和心脏超声、心电图,控制高血糖,.,心血管并发症治疗,保持容量平衡,纠正脂代谢紊乱,纠正贫血,维持钙磷代谢平衡,纠正炎症,冠脉造影如有狭窄，行冠脉搭桥或支架,心肌供血不足，药物扩张冠状动脉,.,腹膜透析相关的非感染并发症,心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常,.,营养不良的原因,蛋白质与热量摄入不足；蛋白质、氨基酸丢失；透析不充分；代谢性酸中毒；微炎症状态；残余肾功能下降；,腹透患者常见原因,.,营养不良的预防与治疗,1.加强对PD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中；2.提高蛋白质、热量摄入；3.复方酮酸制剂的应用；4.充分透析；5.改善微炎症状态；6.纠正酸中毒；,.,营养不良的预防与治疗,加强PD者的宣传教育：1.PD的特点：居家治疗；2.PD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存；3.透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高PD质量的关键。4.每月定进行一次电话或门诊访视。,.,营养不良的预防与治疗,提高蛋白质、热量摄入：1.定期测定PD者的摄入水平，采用连续3天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平；2.标准：热量：35kcal/(kg.d)；年龄超过60岁则降至30kcal/(kg.d);蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d)；热量低于标准的80%、或蛋白质低于标准的90%为摄入不足；,.,营养不良的预防与治疗,充分透析：要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒；1.标准：无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等；无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等；营养好：ALB35g/L、SGA正常、无贫血、饮食好等；酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡；2.总KT/V应1.7,.,营养不良的预防与治疗,复方-酮酸制剂的应用：1.PD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到下列目的：补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡；2.所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢进的控制；,.,营养不良的预防与治疗,纠正酸中毒：1.酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态；2.良好纠正酸中毒，可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养水平；3.标准：维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L以上；,.,腹膜透析相关的非感染并发症,心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常,.,腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估,血清钙、磷检测频率：每13个月。正常范围：血清校正钙：8.410.2mg/dl（2.10-2.54mmol/L），血清磷：3.55.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)。正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应该综合考虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。,.,腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估,甲状旁腺激素检测频率：每36个月。治疗靶目标：150-300pg/ml。血清iPTH可用于预测骨转化类型：iPTH450pg/ml预示高转化性骨病iPTH正常水平2倍，不可能为低转换骨病；AKP正常，不可能为高转换骨病。,.,腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估,骨化二醇检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。正常范围：80nmol/L（30ng/ml）。,.,腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估,骨活检是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。指征：不能解释的骨折持续骨痛不能解释的高钙血症不能解释的低磷血症可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗MBD之前,.,腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗,治疗重点维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常范围的低限）纠正高磷血症控制甲状旁腺激素在目标范围,.,腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗,低钙血症的治疗血清校正钙800pg/mL），建议行甲状旁腺切除手术。,.,腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗,骨化三醇治疗方案小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，0.25ug每日睡前口服。冲击治疗适合重度患者（每周2次口服）：iPTH:300500pg/mL，每次1.02.0ugiPTH:5001000pg/mL，每次2.04.0ug；iPTH1000pg/mL，每次4.06.0ug。,.,腹膜透析相关的非感染并发症,心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常,.,腹膜透析糖脂代谢紊乱原因,含糖腹膜透析液留腹,胰岛素分泌增加,葡萄糖通过腹膜被人体吸收,糖浓度越高，葡萄糖吸收越多患者的腹膜转运类型越高，葡萄糖吸收越多CAPD平均每天吸收葡萄糖约100-150克,