心力衰竭[009]

,Heartfailure,心力衰竭-最后的战场中南大学湘雅二医院心内科许丹焰,2,.,慢性收缩性心力衰竭,（一）定义（二）病因（三）病理生理（四）临床表现（五）诊断（六）治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,DefinitionEtiologyPathophysiologyCinicalmanifestationDiagnosisTreatment,一、定义,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,心脏的原发和继发性病变心肌收缩力下降心排量不能满足机体的需要器官、组织血液灌注不足产生体循环和肺循环瘀血,衰竭的心脏=疲乏的发动机,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,二、病因,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,心肌梗死Myocardialinfarction心肌缺血Myocardialischemia,节段性心肌损害,弥漫性心肌损害,心肌炎Myocarditis心肌病Cardiomyopathy结缔组织疾病Connectivetissuedisease,(一)心肌结构损伤,Primarydisturbanceinmyocardialcontractility,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,后负荷afterload,前负荷preload,高血压Hypertension主动脉瓣狭窄Aorticstenosis肺动脉高压Pulmonaryhypertension,瓣膜返流MI、AI、TI先心病ASD、VSD、PDA甲亢贫血Hyperthyridism、Anemia动静脉漏Arterio-venousfistula,(二)心室负荷过重VentricleOverload,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,维生素B1缺乏VitaminB1Deficiency高原心脏病Highaltitudeheartdisease心肌淀粉样变Myocardiumamyloidosis,(三)心肌代谢异常Disorderofmyocardialmetabolism,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,近期感染infectionEspeciallypulmonaryinfectionorinfectiveendocarditis心律失常Arrhythmias治疗不当减少Inappropriatereductionoftherapy肺栓塞Pulmonaryembolism过度体力劳累或情绪激动Overphysicalandemotionalexcesses高动力循环状态如怀孕及贫血High-Outputstates，suchaspregnancyandanemia并发其他心脏病Developmentofothertypesofheartdiseases,诱因precipitatingfactors,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,(三）病理生理,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,心衰神经内分泌激活,SNS,RAS,加压素,心肌收缩力,心排血量,外周血管收缩,重要脏器血流,外围阻力,水钠潴留心脏负荷,对心肌的直接毒性,心衰恶化,心房肽耗竭,长期,长期,早期,早期,排钠利尿,扩血管,抗RAS,心房肽,心衰代偿,心衰恶化,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,3.心室重构Ventricleremodeling,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,慢性收缩,（四）临床表现Clinicalmanifestation,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,（四）临床表现Clinicalmanifestation,左心衰右心衰全心衰,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,(一）左心衰,冠心病,高血压,瓣膜性心脏病（AIMI),心脏输出不足及/或肺循环淤血,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,特点：心脏输出不足及/或肺循环淤血,(一）左心衰,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,1.呼吸困难respiratorydistress,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,肺水肿,左心衰症状Symptoms,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,2.咳嗽、咯痰Cough，Sputumproduction3.哮喘Increasedrespiratoryrate、wheezing4.咯血Haemoptysis5.运动耐量下降Reducedexercisecapacity6.苍白紫绀Pallor,cyanosis,左心衰症状Symptoms,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,心脏扩大Cardiomegaly,左心衰体征（1）Physicalsigns,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,心动过速Tachycardiax,奔马律gallopsounds,左心衰体征（2）Physicalsigns,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,Accentuationofp2,Systolicmurmurs,Pulsusalternans,1.肺动脉瓣区第二心音亢进,2.心尖区相对性收缩期杂音,3.交替脉,左心衰体征（3）Physicalsigns,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,Baseoflungmoistrales,Wheezinginthechest,diminishedbreathsounds,肺底湿罗音,哮鸣音,呼吸音低下,左心衰体征（4）Physicalsigns,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,左心衰时B超检查,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,多见于,肺心病chronicpulmonaryheartdisease,右室心肌病rightventricularcardiomyopathy,右室心梗rightventricular,心瓣膜疾病MSTSTI,（二）右心衰,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,消化系统Gastrointestinaltract,食欲不振恶心、呕吐上腹疼痛便秘,右心衰症状（1）Symptoms,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,肝区症状Hepaticregionsymptom,肝淤血肿大腹饱胀不适肝区疼痛心源性肝硬化,右心衰症状（3）Symptoms,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,泌尿系统UrinarySymptoms,夜尿增多少尿蛋白尿,右心衰症状（2）Symptoms,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,心脏扩大剑突下心尖搏动胸骨右缘舒张期奔马率三尖瓣区收缩期杂音,右心衰体征（1）Physicalsigns,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,颈静脉充盈或怒张肝颈返流征阳性肝肿大和压痛水肿胸水和腹水紫绀,右心衰体征（2）Physicalsigns,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,胸腔X线照片TheChestRoentgenogram心脏扩大心胸比大于0.5间质性肺水肿KerleyBline肺泡性肺水肿胸腔积液,心衰的实验室检查Laboratoryexamination,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,PtfV150%，youngpeople55%短轴缩短率Percentageoffractionalshortening(FS)正常25%Youth30%心衰时EF50%FS1心衰：E/A100，60、不能与万艾可合用NS100+硝普钠12.5mg微量泵入Q6hBidQd注意血压,就像放在马前面的萝卜，吸引马快跑,强心-正性肌力药物疲马加鞭,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,Positiveinotropic,Negativefrequency,Negativeconduction,正性肌力,负性频率,负性传导,强心剂-洋地黄类Digitalis,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,洋地黄-Na+_K+-ATP酶-Na+_Ca+交换正性肌力作用,抑制,Na+内流,细胞内Ca+,机理,K+外流,洋地黄-强心剂Digitalis,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,缺血性、高血压心脏病ischemic,hypertensive瓣膜型心脏病valvularheartdisease先心病congenitalheartdisease扩张型心肌病dilatedcardiomyopathies肺心病pulmonaleheartdisease房颤Af:Atrialfibrillation房扑AF:Atrialflutter,洋地黄适应症AdaptationSystolicheartfailure,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,洋地黄中毒Digitalism预激合并房颤PreexcitationsyndromecombineAfAF房室传导阻滞Atrioventricularblock病态窦房结综合症Sicksinussyndrome舒张性心衰Diastolicheartfailure肥厚梗阻性心肌病Hypertrophicobstructivecardiomyopathy单纯性MSIsolatedMSwithnormalsinusrhythmAcute心梗24h以内myocardialinfarctionina24h,洋地黄禁忌症Contraindication,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,0.2-0.4mg稀释后iv总量1.2-1.4mg0.125mg-0.25mgpo每天临时开由医师发药,Cedilanid西地兰,Digoxin地高辛,洋地黄临床应用Clinicalapplication,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,消化系统症状Gastrointestinaltractsymptom恶心、呕吐、厌食神经系统症状Symptomsatnervoussystem视物模糊、头痛、抑郁心律紊乱Symptomsofheartrhythmdisturbances室性早搏二联律加速性房室交界性心律窦缓、房室阻滞极度缓慢心室率的房颤心衰恶化Worseningofheartfailure,洋地黄中毒Digitalistoxicity,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,*停用洋地黄AdjustmentdosageMonitoringasclinicallyappropriate*临时起搏orAVBrespondtoatropineortemporaryventricularpacing*补钾补镁PotassiumorMagnesium*苯妥因钠Lidocaineorphenytoin*慎用电复律Electricalcardioversioncanprecipitatesevererhvthmdistrbancesshouldbeusedwithparticularcaution,洋地黄中毒的治疗Treatmentofdigitalistoxicity,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,AdrenoreceptorAgonistsandPhosphodiesteraseInhibitorsATP腺磷儿苯酚胺兴奋激活苷酸抑制多巴胺-受体-酸二-磷酸二酯酶环酯化酶酶心肌细胞血管平滑肌细胞CAMPCa+-ATP酶Ca+内流增强心肌收缩力,儿苯酚胺多巴胺,兴奋,磷酸二酯酶抑制剂,激活,激活,抑制,ATP,正性肌力药物用法,NS100ml+米力农10mg泵入静滴维持5小时NS/GS250+多巴胺40mg+多巴酚丁胺40mg泵入静滴维持5小时,血管紧张素转换酶抑制剂AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor（ACEI),血管紧张素II受体抑制剂Angiotensinreceptorantagonist(ARB),肾素血管紧张素系统拮抗剂,Renin-AngiotensinSystemAntagonists,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,ACEI及ARB作用机制,Ang,AngI,Renin,旁路系统,胰蛋白酶组织蛋白酶,AngII,ACEI,缓激肽P物质脑啡肽,I型受体,无活性片段,II型受体,血管扩张肾血浆流量肾小球内压,动力学改变,非-动力学改变,蛋白尿ECM降解M浸润,动力学改变,动力学改变,非-动力学改变,非-动力学改变,血管收缩肾血浆流量肾小球内压,钠/水重吸收醛固酮TGF-细胞外基质PAI-1M激活,血管扩张BP,肾脏发育细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠NOPGE2PGF2,ARB,常用ACEI的参考剂量,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,-blocker,SNSRAS,inhbition,ImproveHemodynamics改进血流动力学,Improveexercisetolerance提高运动耐量,Ameliorationqualityoflife改善生活质量,Decreasemortalityrate降低死亡率,受体拮抗剂-Adrenergicantagonists,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,-受体阻滞剂,限制马的速度,从而节约能量,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,脑钠利肽(新活素)的药理作用,迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程,扩张血管降低前后负荷,利尿排钠降低容量负荷,拮抗神经内分泌过度激活,无正性肌力和正性心率作用,阻抑心脏纤维化基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母细胞胶原合成,内皮素醛固酮血管紧张素II肾上腺素,心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要,神经激素平衡调节系统,临床应用流程图,心衰急性发作患者符合入组要求,0.01g/kg/min24小时,0.015g/kg/min48小时,安全性疗效评价,负荷剂量均为1.5g/kg,NS100ml+新活素500ug微量泵入Q12h3-5天,心力衰竭心脏再同步治疗,什么是CRT治疗?如何做CRT?CRT治疗心衰是否有效和足够？CRT是否仅仅只改善心功能？CRT只针对特发性扩心病有效吗？有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？最新的临床循证医学研究与回顾,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,WhyCRT?,目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle),定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,WhyCRT?,-改善血液动力学、运动能力-改善生活质量、降低住院率2002、2004NewEnglandJournalofMedicine-降低死亡和住院联合终点-极大方便优化药物治疗-显著降低心脏移植2003JHeartLungTransplant-降低因心衰进展导致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine,定义,病因,病生,临床,诊断,治疗,导言,舒张,慢性收缩,重症,急性左心衰,测验,病案分析,目录,主页,心脏再同步治疗指征,NYHAIII/IVQRS120msec左室舒张末期直径55mmLVEF35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或