护理文件书写

护理文件书写规范,平潭综合实验区医院护理部副主任庄良琴,护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。,基本要求,1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、使用中文、通用的外文缩写及医学术语。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。3、内容要简明、扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色笔在错别字上划双横线，需修改内容在双横线上方书写，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来的字迹。,基本要求,4、护理文件应当按照规定的内容进行书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。5、实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水以分子形式签名，注明日期。,基本要求,6、上级护理人员在审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录时，用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子的形式签名并注明修改日期，修改时须保持原记录清晰、可辨。7、对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改后应在书写后72小时内完成。,一、体温单,（一）基本要求1、体温单为表格式，以护士填写为主。2、体温单一般以7天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。3、体温单上的相应项目用黑、红水笔或红蓝笔填写，禁用圆珠笔。,一、体温单,（二）眉栏记录1、眉栏用于填写患者姓名、科别、床号、住院号、入院日期（年、月、日），及日期、住院日数、手术后日数等。2、填写“日期”时，第一页的第一日应填写年、月、日，如2013-2-26，其余六日不填年、月，只填写日数。从第二页开始，每页的第一日均要写月、日，如在七日当中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。转科患者的住院日数不间断。3、填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内两次手术，手术当日写手术（2），再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数。,一、体温单,（三）40-42之间的记录40-42横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用黑水笔纵向填写；其中入院、分娩、转入死亡应注明时间及分钟，转入时间由科室填写，每字占一格。,一、体温单,（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制1、体温的绘制（1）使用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“”，腋下温度为“”，肛门温度为“”，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。（2）常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈“”表示，并划蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。（3）发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内，以红圆圈示之，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。,一、体温单,（4）患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝笔以“v”示之（verified）。（5）体温不升者，在相应时间的35横线处用蓝笔划一“”，并向下划“”号，长度占两小格，并将“”与相邻体温相连。（6）新入院3天内及发热患者常规测体温不在时，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按时间测体温的，应做好交班以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35横线以下纵向标明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。,一、体温单,2、脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红“”符号表示，心率以红“”符号表示，相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红“”；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏与心率之间，用红线相连。,一、体温单,3、呼吸曲线的绘制：（1）将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相连的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。（2）使用呼吸机患者的呼吸以黑R表示，相邻的R之间不相连。,一、体温单,（五）底栏记录：体温单底栏用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。1、大便次数：每隔24小时填写一次，记录时间为昨日14:30至今日14:30，记录用蓝色笔。患者无大便，记录“0”；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E：表示灌肠后大便一次；0/E：表示灌肠后无大便；13/2E：表示灌肠前已排便一次，经二次灌肠后又排便三次；*：表示大便失禁或假肛。2、尿量：根据医嘱记录尿量；导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示，如持续导尿的尿量是3200ml，记录为3200/c。,一、体温单,3、出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时出入量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500ml，后24小时的入量是3000ml，在入量栏内记录为500/3000。4、血压：按医嘱测量血压并做好记录；每日测量血压1-2次的，记录于血压栏内，需每日多次测量血压的，应在护理记录单上记录，单位统一使用mmHg。,一、体温单,5、体重：新入院患者应测量体重，并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车”，并将具体入院方式记录于护理记录单上。6、皮试：根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，括号及阴性符号用黑水笔填写，阳性符号用红水笔填写。,护理记录是患者住院期间，护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理安全过程的真实记录。1、护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容，语言精练、概括，避免重复书写。2、患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情记录于一般患者或危重患者护理记录单中。3、记录使用蓝（黑）墨水，各种护理记录单首行空两格，护士签全名。,二、护理记录,4、护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为09:20，下午四时三十五分记为16:35。5、一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时，应在最后一行记录下用红墨水笔划两条横线，在两条红线正中注明“以下转一般（或危重）患者护理记录”，并在空白处由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写，继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的，在两条红线下继续记录。,二、护理记录,6、患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。7、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。8、护理记录在病历中的排列：一般、危重患者护理记录单均排在检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案页数按顺排，手术护理记录统一排在麻醉记录单后面。,二、护理记录,（一）一般患者护理记录由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括患者姓名、科别具体要求：1、一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录；2、择期大手术前一日及其他手术日应当记录；3、病情变化及护理措施和效果应随时记录。,二、护理记录,（二）危重患者护理记录由护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程进行客观记录。凡特护、病危、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天的患者应使用危重患者护理记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和事件、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。如有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录，以使记录具有连贯性。,二、护理记录,具体要求：1、术后首次护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。,二、护理记录,2、出入液量的记录：（1）特别护理以及医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。（2）入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等，并将颜色、性质记录于病情栏内。（3）出入量统计均截至每日晨7时，由下夜班护士负责统计记录。（4）在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量，尿量，若还有其他排出量的，记录为24小时总入量，出量（其中：尿量，胆汁）。,二、护理记录,2、出入液量的记录：（5）患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量”。（6）患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用黑水笔分别注明，第一路为“”，第二路为“”。,二、护理记录,2、出入液量的记录：（7）患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分，记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如“350”；如患者有两路以上输液，可记录为“”、“”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。（8）遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶，以免造成统计量的误差。,二、护理记录,3、因抢救急危重症患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记.”，记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。,二、护理记录,（三）手术护理记录由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，应当在手术结束后即时完成。,二、护理记录,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面医嘱，直接开在医嘱单上，由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。,三、执行医嘱的书写要求,1、医嘱的种类及有效期（1）长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效；（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行。一般只执行一次。（3）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（p.r.n）和临时备用医嘱（s.o.s）两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在医生开出时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。,三、执行医嘱的书写要求,2、医嘱书写及执行要求（1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。（2）医嘱需要“取消”由医师用红色笔注明并签名，执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以分母形式重新用红色笔签名，并注明时间，以示已取消了该医嘱。（3）护士应先处理临时医嘱，然后再处理其他医嘱，做到先急后缓。,三、执行医嘱的书写要求,2、医嘱书写及执行要求（4）长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单（或卡片）上，并在医嘱单上注明执行时间，签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。（5）各种皮试结果，应填写在皮试药物的右边，括号及阴性符号用黑水笔，阳性符号用红水笔，并在体温单相应栏内注明。（6）处理迁床、转科医嘱，应更改使用中的体温单、各种记录单与执行单上的床位号，方法是在原床位号后加“”，再填写新的床位号；转科的还必须更改科别。,三、执行医嘱的书写要求,2、医嘱书写及执行要求（7）抢救病人时，医师下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后，提醒医师即刻据实补记医嘱，由执行护士核对签名，非抢救病人情况下，不得执行口头医嘱。（8）在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的，签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。,三、执行医嘱的书写要求,4、医嘱执行单的