第三章肺部感染性疾病.ppt

第三章肺部感染性疾病,附属南华医院呼吸内科田科,第一节肺炎概述,定义指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,流行病学,一、细菌性肺炎为常见病。二、肺炎发病率和病死率升高的原因。1、病原体变迁。2、人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下3、HAP发病率增加。4、病原学诊断困难。5、不合理使用抗生素致细菌耐药性增加。6、部分人口贫困化加剧。,病因,发生肺炎的决定性因素：病原体、宿主因素。病因：致病微生物理化因素免疫损伤过敏药物,病原体入侵途径,社区获得性肺炎：空气吸入血流播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎：+误吸胃肠道定植菌通过人工气道吸入环境中的致病菌,发病机制、病理,正常的呼吸道防御机制隆突以下呼吸道保持无菌。正常呼吸道免疫防御机制：咳嗽反射、纤毛粘液系统、巨噬细胞。病原体下呼吸道充血、水肿纤维蛋白渗出、细胞浸润一些病原菌可致坏死空洞。多数肺炎愈后结构和功能完全恢复。,分类,按解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管性肺炎）间质性肺炎,分类,按病因分类：细菌性肺炎病毒性肺炎非典型病原体所致肺炎真菌性肺炎其它病原体所致肺炎理化因素所致肺炎（放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎）,分类,按患病环境分类：社区获得性肺炎医院获得性肺炎特殊命名：呼吸机相关性肺炎（VAP）卫生保健相关性肺炎（HCAP）免疫抑制相关性肺炎,社区获得性肺炎（CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断依据：呼吸道症状发热体征血常规异常X线检查有阴影排他,病原体的特点,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫兰汉菌、金葡菌、军团菌、支原体、衣原体、病毒等细菌学特点:G+菌多、耐药菌少,医院获得性肺炎（HAP）,医院内肺炎（NP）：患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。诊断依据：同CAP。无感染高危因素患者常见致病菌：肺、流、金、大、克等有感染高危因素患者常见致病菌：金、绿、肠、克。,病原体的特点,病原学诊断：1、常见病原体：需氧G-杆菌(流感杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、不动杆菌等)、肺炎链球菌、真菌、金葡菌(MRSA)、表葡菌(MRSE）。2、特点：G-杆菌多、耐药菌多、混合感染多、病死率高。,临床表现,症状：全身症状呼吸道症状体征：,诊断（三部曲）,确诊肺炎确定病原体评估严重程度,一、明确肺炎诊断,临床诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2发热。3肺实变体征和(或)湿性罗音。410109/或4109/,伴或不伴核左移。5胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。,二、确定病原体,1、痰2、经纤支镜或人工气道吸痰3、防污染毛刷4、支气管肺泡灌洗液5、经皮细针抽吸6、血、胸腔积液培养7、肺组织检查及培养8、尿抗原试验,三、评估严重程度,决定肺炎严重性的三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度危险因素：1，病史：年龄、基础疾病、相关因素2，体征：R、P、BP、T、意识障碍、肺外感染。3，实验室检查：血常规、动脉血气、肾功能、血浆白蛋白、血培养、内环境失衡、凝血功能、脓毒症。4，影像学检查,CAP入院治疗标准,住院治疗标准:满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗(1)年龄65岁(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:COPD糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素近1年内曾因CAP住院精神状态异常脾切除术后器官移植术后慢性酗酒或营养不良长期应用免疫抑制剂,CAP入院治疗标准,(3)存在以下异常体征之一:呼吸频率30次/min;脉搏120次/min;动脉收缩压106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L;血红蛋白90g/L或红细胞压积30%;血浆白蛋白25g/L;有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APT)延长、血小板减少;X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,CAP病情严重程度的评价方法,主要包括CURB65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系。疾病严重程度评分如CURB-65标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、65岁），或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。PSI标准依据死亡风险将患者分为5个等级，其预测死亡率的能力已被多个研究所证实。根据PSI标准，、级死亡风险的患者应在门诊治疗，级风险者应留观或短期住院治疗，、级风险者则应住院治疗PSI标准评分是基于有无增加死亡风险的病史，而CURB-65标准则是直接针对现存疾病。肺炎可能恶化现存疾病，如阻塞性肺病、缺血性心衰、糖尿病，而这些疾病本身可能需要住院治疗。此外，若存在罕见疾病，如神经肌肉或镰状红细胞病，可能需要住院，但并不影响PSI评分。,最新修订的BTS标准(CURB-65评分),BTS标准最早成于1987年，后经多次修定。最新修订的BTS标准包括5个易测因素：意识模糊（经一种特定的精神检测证实，或患者对人物、地点、时间的定向障碍）、BUN7mmol/L(20mg/dL)、呼吸频率30次/min、低血压（收缩压90mmHg,或舒张压60mmHg,年龄65岁，取其首字母缩写即为CURB-65。CURB-65评分01分的患者应门诊治疗，2分者应住院治疗，3分者则需进入ICU。其简化版（CRB-65）无需检测BUN，适于基层个体执业者。,CURB65,意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（尿素氮7mmol/l）呼吸频率（30次/分）低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg）年龄（65岁）其中每一项达到标准得1分，01分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗。,PSI评分美国肺炎预后研究组,PSI评分包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加，总分按51、5170、7190、91130、130，分为IV级，III级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗。由于CURB65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分的增高，患者死亡率显著增高，同时其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，因此应得到更为广泛的采用。而PSI评分较多关注患者的合并症，与肺炎严重程度相关性不强，同时因条目复杂，不适用于门、急诊等机构。,PSI评分系统美国肺炎预后研究组（PORT）,危险分数的等级,PSI标准的使用,使用PSI标准时，应综合考虑各种主观和客观因素。将低死亡风险的患者收入院治疗的原因有：(1)肺炎本身的并发症，(2)患者的潜在疾病恶化，(3)患者不能口服药物或无法进行门诊管理，(4)多个因素评分恰在界值之上或稍下。当肺炎并发动脉血氧饱和度90%或动脉血氧分压（PaO2）60mmHg时，被认为是级死亡风险患者住院治疗的独立指征。此外，PSI标准低死亡风险（级）的患者发生休克、共病失代偿、渗出性胸膜炎、持续不能口服治疗、社会问题（患者生活不能自理、无人照顾）、对经验性抗生素治疗无反应等，也应住院治疗。其他需要住院的医学或心理社会因素包括：顽固性呕吐、注射药物滥用、严重的心理疾病、无家可归、整体功能状态差、认知功能障碍。,IDSA/ATS指南中CAP病情严重程度评估,主要包括CURB-65和肺炎严重指数(PSI)两种评分体系,但孰优孰劣尚不清楚。CURB-65评分条目简单,直接与CAP病情严重程度相关,急诊应用方便。PSI评分条目复杂,不适用于门诊和急诊。目前,对于符合两个主要标准即气管插管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者,可确诊为重症CAP,也是收入重症监护室(ICU)的绝对指征。此外,符合3项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入ICU。我国指南未分主、次要标准,凡出现7项中任何1项或以上者都可被诊断为重症肺炎,其中仅“氧合指数30次/。3260、2/2300,需行机械通气治疗。4血压90/60。5胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48内病变扩大50%。6少尿:尿量20/,或80/4,或急性肾功能衰竭需要透析治疗,重症肺炎诊断标准2006年版,重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg,Pa02/Fi02300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg,(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大50%。(7)少尿:尿量38或10d);之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;有侵袭性真菌感染病史;患有艾滋病;存在移植物抗宿主病的症状和体征;持续应用类固醇激素3周以上;有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,附录2临床特征,主要特征:侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约1015d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征;肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。次要特征:肺部感染的症状和体征;(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续发热96h,经积极的抗菌治疗无效。,附录3微生物学检查,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性;血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性;血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义,但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法,包括二步法、巢式和实时PCR技术,虽然灵敏度高,但容易污染,其临床诊断价值有待进一步研究。,临床诊断IPFI,至少符合1项宿主因素(附录1)肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)1项微生物学检查依据(附录3)。,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素(附录1),肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)。,临床处理程序与策略,一、IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要求尽可能在确诊后选择治疗(确诊治疗)。继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断,及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。,IPFI防治策略,1.一般预防:有宿主因素特别是HSCT者,防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。未发病时应注意保护环境(有条件时应入住层流室),及时处理漏水、溢水,湿式清洁病房,不用布饰家具与地毯,不布置花卉与观赏植物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时,应佩戴高保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测,评价和改进保护性环境,消毒污染物包括房间墙壁,清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例,不主张使用抗真菌药物预防。,IPFI防治策略,2.靶向预防:当艾滋病患者外周血CD4200/l后3个月。当外周血CD470mmHg):SMZ-TMP2片,每8h口服1次,连用21d;或氨苯砜100mg每天1次顿服TMP15mg/kg分3次口服,连用21d。另选方案为:克林霉素3004