老年高血压降压指南PPT课件

-,1,从HYVET到2008年中国老年高血压治疗指南,-,2,-,3,Treatmentbetter,Controlbetter,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,2.2,TotalmortalityDouble-blindtrials(meta-analysis)(RR=1.14,P=0.05)Alltrials(meta-analysis)(RR=1.06,P=0.30)HYVET-Pilot(diuretic)(RR=1.307,P=0.34)HYVET-Pilot(ACE)(RR=1.143,P=0.65)HYVET-Pilot(allactive)(RR=1.227,P=0.42)CardiovasculardeathDouble-blindtrials(meta-analysis)(RR=1.11,P=0.42)Alltrials(meta-analysis)(RR=1.01,P=0.93)HYVET-Pilot(diuretic)(RR=1.166,P=0.62)HYVET-Pilot(ACE)(RR=1.087,P=0.79)HYVET-Pilot(allactive)(RR=1.127,P=0.66)StrokeeventsDouble-blindtrials(meta-analysis)(RR=0.64,P=0.01)Alltrials(meta-analysis)(RR=0.67,P=0.01)HYVET-Pilot(diuretic)(RR=0.313,P=0.01)HYVET-Pilot(ACE)(RR=0.629,P=0.21)HYVET-Pilot(allactive)(RR=0.471,P=0.02),JHypertens2003;21:2408-2416,-,4,WesternEurope(86)EasterEurope(2144)China(1526)Astrania(19)Tunisia(70),-,5,Inclusioncriteria:exclusioncriteria:Aged80ormore，standingSBP140mmHgsystolicpressure：160-199mmHgStrokeinlast6monthsdiastolicpressure110mmHg，dementiainformedconsentrequiredongoingnursingcareprimaryoutcome：Strokeevents(Fatalandnonfatal),Targetbloodpressure150/80mmHg,HYVET:Methods,-,6,HYVET:Baselinedata,FallinSBP20mmHgand/orfallinDBP10mmHg,-,7,HYVET:Baselinedata,Cardiovascularriskfactor,-,8,TimeofFollow-up（year）,BP（mmHg）,HYVET:ChangeinBP,SBP,DBP,-14.5mmHg,-29.5mmHg,Averagetime:2.1yBP15/6mmHg,-6.8mmHg,-12.9mmHg,BPuptotarget:treatment:48.5%，placebo:19.9%(P0.001),-,9,Strokeevents30%,HYVET:PrimaryOutcome(StrokeEvents),teatment,19121933,14841557,807873,374417,194229,treatmentplacebo,TimeofFollow-up（year）,Rate%,placebo,-,10,P=0.046,HYVET:FatalStroke,Fatalstroke39%,treatment,placebo,treatmentplacebo,TimeofFollow-up（year）,Rate%,19121933,14921565,814877,379420,202231,-,11,P0.0001,HeartFailure64%,HYVET:HeartFailure,treatment,treatmentplacebo,Rate%,19121933,14801559,794872,367416,188228,placebo,TimeofFollow-up（year）,-,12,placebo,treatmentplacebo,HYVET:TotalMortalityRate,Totalmortalityrate21%,TimeofFollow-up（year）,Rate%,treatment,19121933,14921565,814877,379420,202231,-,13,HYVET:Safety,In2yearcohorttherewerenodifferencesbetweenthegroupswithregardtochangeinserumpotassium,uricacidGlucoseCreatinineNumberofreportedseriousadverseevents(afterrandomisation)448intheplacebogroupvs358inactive(p=0.001)Only5reportsofadverseeffectswereattributedtothemedicationbythelocalinvestigator.(3inplacebogroup,2beinginactive),-,14,HYVET:意义,将降压治疗能获益的人群扩展到高龄老年(80岁以上)高血压患者，为临床治疗在益处和安全性方面提供了可靠的循证证据。由于高龄者有很高的高血压患病率，降压治疗能降低总死亡率，这对于延长人类寿命具有重要意义。,-,15,全球老龄化趋势(2005-2050),占全球人口的4.4%,2005-2050年世界人口的年龄分布状况,联合国,2006年报道,千人,年龄80岁以上人群是全球人口增长最快的,-,16,从HYVET到临床实践,适用于收缩压160mmHg以上，一般状况尚好，生活能自理，认知功能无明显减退的高龄高血压患者。降压速度应该相对较平缓，避免体位性低血压。血压控制目标值150/80mmHg。原则上应采用有循证和安全性证据的HYVET降压治疗方案。,-,17,HOT-CHINA,（59.8%符合方案人群为60岁以上老年人）研究是在我国进行的大规模临床研究，结果表明：以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗10周后血压达标率为87.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄（8090岁）老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。,-,18,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点(全文刊登在中华内科杂志2008年47卷第12期1046-1050),1.老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义.,-,19,2.老年高血压的治疗策略,A)老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和(或)靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正。B)老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。,-,20,3:老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为130/80mmHg。可选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg.ARB或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。,-,21,老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在130/80mmHg以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。,-,22,4高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议,80岁以上的老年人称为高龄老年人。在大规模临床试验中，专为80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多。HYVET（hypertensionintheveryelderlytrial，高龄老年高血压试验）研究为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据，这是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照设计，共入选3845例高龄老年高血压患者，其坐位收缩压160199mmHg，和(或)坐位舒张压90109mmHg，随机分为活性药物治疗组（缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利24mg）与安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性脑卒中事件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、脑卒中死亡率以及骨折发生率。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总死亡率降低21%(P=0.02)，脑卒中发生率降低30%(P=0.06)，致死性脑卒中发生率降低39%(P=0.05),致死性和非致死性心力衰竭降低64%(P0.001)，严重不良心血管事件发生率降低34%(P80岁)?老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应(?)。急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为(?)老年高血压伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应慎重,收缩压一般不应低于(?）。什么是体位性低血压?,-,25,回答,不一定建议对经过选择的80岁以上,认知功能良好,无严重脑血管病变的患者进行降压治疗.10mmHg伴有头晕或晕厥。在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。,-,26,谢谢,-,27,OngoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial:TheTelmisartantrialincardiovascularprotection,-,28,ONTARGETStudyDesign,adaptedfromUngerT.,AmJCardiol2003;91(suppl):28G34G,Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.,-,29,PossibleresultsfortheendoftheTrialforONTARGETNon-InferiorityComparison,ONTARGET,-,30,ONTARGET:KeyBaselineCharacteristics,-,31,ONTARGET:ChangeinBP(mmHg),-,32,TimetoPrimaryOutcome,ONTARGET,-,33,ONTARGET:PrimaryOutcome&HOPEPrimaryOutcome,-,34,非劣势比较(Non-InferiorityComparison)Telvs.Ram,ONTARGET,-,35,ONTARGETNon-InferiorityComparison,ONTARGET,-,36,IndirectComparisonofTelmisartantoPlacebo&PercentageofRamiprilsEffectsThatisPreserved,HOPEResulthR/hP=0.77(95%CI=0.700.85)ONTARGETResulthT/hR=1.02(95%CI=0.941.09)IndirectComparisonofTelmisartantoPlacebohT/hP=0.79(95%CI=0.700.89)PercentageofRamiprilsEffectPreservedbyTelmisartan93.9%(95%CI=82.5%to105.4%),-,37,ReasonsforPermanentlyStoppingStudyMedicationsTelvs.Ram,-,38,优势比较(superiorityComparison)Tel+Ramvs.Ram,ONTARGET,-,39,ReasonsforPermanentlyStoppingStudyMedicationsTel+Ramvs.Ram,-,40,RenalDysfunctionDialysis&RelatedDeathTel+Ramvs.Ram,*localdefinition,-,41,临床意义(一),ONTARGET研究验证并丰富了在心血管高危人群通过抑制RAS能显著减少心血管病事件，即使在当代治疗背景下。这对RAS抑制剂(转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂)治疗心血管高危患者提供了更坚实的循证基础。,-,42,冠心病(%)79.574.5既往心肌梗死(%)51.949.3心绞痛(%)54.949.8既往CABG(%)25.722.5既往PTCA(%)18.429.0脑卒中/TIA(%)10.820.6外周血管病(%)42.313.6ECG-LVH(%)8.213.1高血压(%)47.668.6糖尿病(%)38.938.0MAU(%)20.513.2,HOPE与ONTARGET入选人群比较,HOPE(R