头晕和眩晕诊治PPT课件.ppt

头晕和眩晕的诊治,1,头晕Dizziness（非前庭系统性眩晕、假性眩晕）,头昏眼花、头重脚轻、头脑闷胀不适;平衡三联投射到皮层平衡中枢的冲动不协调，不统一所致。非前庭系统单独受累，无自身/外境旋转感及眩晕伴随症状，为假性眩晕。,2,头晕常见病因,眼部疾病：眼肌麻痹、屈光不正、视网膜病变等本体感觉性疾病：脊髓亚急性联合变性、慢性酒精中毒、脊髓痨等头部或颈椎损伤后,3,眩晕Vertigo,前庭系统受累引起的空间定向感觉或平衡感觉障碍，感到周围物体/自身旋转、移动、摇晃或上下浮动的一种主观运动错觉。四大特点：动（天旋地转）倒（平衡失调、站立不稳、指物偏向、倾倒）震（眼球震颤）吐（恶心、呕吐）,4,真性眩晕的分类,按病变部位分类按症状分类按伴随症状分类眩晕的定位、定性分类,5,前庭性眩晕,周围性（耳性眩晕）,中枢性（脑性眩晕）,耳源性病变：内耳耵聍、Meniere病、中耳炎、迷路炎、迷路卒中、良性发作性位置性眩晕、内耳药物中毒、晕动病等,神经源性病变：前庭神经元炎、听神经瘤、桥小脑角肿瘤等,脑干：血管疾病、脑干肿瘤、延髓空洞症、多发性硬化、第四脑室肿瘤等,小脑：肿瘤、脓肿、出血、损伤等,大脑：颞叶肿瘤、血管性病变、颞叶癫痫等,颈椎病变：颈椎肥大性改变、颈椎间盘突出等,按病变部位,6,眩晕的症状学分类,单次持续性眩晕,常见病因：迷路炎、前庭神经元炎、脑血管病、多发性硬化等,少见病因：迷路卒中、听神经瘤、梅毒性迷路炎等,反复发作性眩晕,常见病因：Meniere病、偏头痛、椎-基底动脉供血不足等,少见病因：外淋巴瘘、耳硬化症、前庭发育不全等,常见病因：良性发作性位置性眩晕（后半规管）、中枢性位置性眩晕等,少见病因：良性发作性位置性眩晕（前、水平半规管）、酒精中毒等,位置性眩晕,7,根据伴随症状分类,伴有头痛的眩晕,小脑出血、蛛网膜下腔出血,偏头痛性眩晕,伴有听觉症状的眩晕,突发性耳聋,Meniere病,神经血管压迫综合征,单独眩晕,诱发性眩晕,特发性眩晕,动头时：良性位置性眩晕,转颈时：颈性眩晕,上肢活动时：锁骨下动脉盗血,迁延性眩晕：前庭神经炎、脑干梗塞,发作性眩晕：癫痫性眩晕、TIA,8,眩晕的定位、定性分类,前庭周围性眩晕,有耳蜗症状,迷路内病变：Meniere病、迟发性迷路积水、突发性耳聋,迷路外病变：桥小脑角肿瘤、Rasmay-Hunt综合征、颞骨骨折,无耳蜗症状,前庭神经病变：前庭神经元炎、,良性阵发性位置性眩晕：嵴顶结石症、半规管结石症,运动病,前庭中枢性眩晕,血管性：Wallenberg综合征、椎-基底动脉供血不足、小脑出血,非血管性：脑干肿瘤、颅颈畸形、脑干脑炎、,非前庭性眩晕,眼疾病：眼肌麻痹、屈光不正、,本体感觉疾病：亚急性联合变性、慢性酒精中毒、,全身疾病：亚急性联合变性、慢性酒精中毒、,颈部疾病,9,眩晕发生机制,平衡三联：视觉、深感觉和前庭系统感受外界物体的方位、自身的位置、姿势、运动方向，维持正常空间定向和平衡反射的传入经路。视觉、深感觉和前庭系统的神经冲动在脑干网状结构、小脑内进行整合、调节。前庭神经系统是人体辨别空间方位变化的主要结构，其病变是产生眩晕的主要原因。,10,前庭纤维联系,11,前庭的血液供应,12,诊断思路,正确引导和问询症状,“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前,“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡,“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕,13,诊断：病史要点,性质：眩晕？还是头晕？或不平衡?持续时间：秒？分钟？小时？天？诱发因素：体位改变？压力变化？发作次数：首次或反复发作?相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？既往史：耳疾、高血压、糖尿病等其他：偏头痛史、感染史、服药史等,14,头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能：包括自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温试验、旋转试验、直流电试验、位置试验、姿势图、视动性眼震试验、眼震电图检查等。辅助检查：颈椎片、TCD、头颅CT或MRI、脑电图等。,15,头晕的主要病因,病因范围%平均%前庭周围性BPPV4-4416前庭神经元炎3-239美尼埃病0-104其他0-3012前庭中枢性卒中0-206肿瘤0-61其他0-123精神精神障碍2-2616过度换气0-244非前庭非精神性晕厥前0-166失衡0-154其他0-5316不明0-3714,16,眩晕时程,时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Menire病偏头痛天前庭神经元炎、迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑变性,17,真性眩晕和假性眩晕的鉴别,真性眩晕：前庭系统疾病引起，四大临床特点：主观运动错觉（动）、平衡障碍（倒）、恶心呕吐（吐）、眼球震颤（震）假性眩晕：头昏脑胀、头重脚轻、无转动感。,18,周围性眩晕,中枢性眩晕,眩晕性质,突发、阵发性,主观症状,起病特点,逐渐，持续性,持续时间,短，数分钟-数小时,久，数天数月、年,旋转性，或自身运动感,多向一侧移动,眩晕程度,较重,较轻,耳鸣耳聋,常有,不明显,体位改变,眩晕加重,眩晕无明显变化,植物神经症状,明显,不明显,客观体征,自发眼震,水平或水平旋转性,水平、旋转或垂直,水平或水平旋转性，慢相向患侧，节律细小持续时间短，不超过1分钟，有2-20秒诱发潜伏期,形式随病变部位不同而异，慢相向健侧，节律粗大持续时间长，常超过1分钟，但无诱发潜伏期,肢体偏斜倾倒,诱发眼震,与眼震慢相方向一致,与眼震慢相方向不一致,Brny试验,与眼震慢相方向一致,与眼震慢相方向不一致,前庭功能试验,无反应或反应减弱,常呈正常反应,脑干征候,无,可有,19,临床常见头晕特点,20,Menieres病,1861年法国内科医生ProsperMeniere首次报导，发病率为0.2%。病变涉及整个内耳：半规管和耳蜗。三大主症：发作性眩晕、波动性，渐进性，感音性听力减退、耳鸣。内耳膜迷路积水所致。耳鸣、耳聋多为单侧性，但会波及对侧，50%患者30年后双侧患病。可致残，不致命。无其它神经系统损害表现。大多数患者病因不明，可能与病毒感染、头部外伤、过敏、免疫性甲状腺疾病、遗传因素等有关。,21,良性阵发性位置性眩晕(BenignParoxysmalPositionalVertigo,BPPV),眩晕常见原因,BPPV约占20%。随年龄增大BPPV发生率上升，约50%老年人头晕是由BPPV引起（应该关注门诊老年头晕患者BPPV诊断）。前庭系统退化是主要原因，50岁以下发生BPPV与头部外伤，偏头痛相关。头部相对于重力方向位置改变时常诱发，如起床、翻身、床上打滚、乘电梯、洗头、抬头等动作（topshelfvertigo，顶层书架性眩晕）。症状间隙性发作，常持续几周，停止，然后复发。,22,BPPV临床特点,内耳迷路耳石器病变引起,BPPV又分为后半规管性、水平半规管性及混合性，后半规管性BPPV在临床上最常见。BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。不伴耳鸣、耳聋及其他神经系统异常发作性前庭周围性位置性眩晕，眼震易疲劳性。预后良好，体位治疗有效。缓解期无任何不适；可反复发作。（临床中有病人因为转脖时发生眩晕被诊断为颈性眩晕，应高度怀疑此类患者为BPPV，在下诊断前，应排除）,23,BPPV的病因假说,半规管耳石症(canalithiasis)（常见）：耳石游离于半规管壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)（少见）：耳石黏附在壶腹嵴,原因：1、耳石比重内淋巴比重；2、椭圆囊与半规管的解剖关系所决定。,24,半规管结构示意图,25,“耳石”移位引发BPPV,26,Dix-Hallpike检查,操作：患者坐于检查床上,头向一侧转45度；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位,头向下垂30,观察患者双眼有无眼震。如果经过短暂潜伏期(1-5秒),患者出现眩晕和眼震发作即为阳性;后半规管：如果头向右侧转45度时出现明显眩晕和向地、旋转、向上性眼震发作,则为右侧后半规管BPPV,反之为左侧后半规管BPPV;如果向两侧转头时均有明显的眩晕和向地、旋转、向上性眼震,则诊断为双侧后半规管受累。前半规管：如果出现眩晕和向下型眼震发作,则判断为前半规管BPPV,此时如能进一步明确为离地、旋转、向下性眼震,诊断为对侧前半规管BPPV,如果是向地、旋转、向下性眼震,诊断为同侧前半规管BPPV。,27,Dix-Hallpike检查,28,平卧侧头诱发试验,操作方法：患者坐于检查床上,检查者手持患者头部；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位,头向一侧旋转90度,观察患者双眼眼震情况。经过短暂潜伏期(l-3秒),患者出现眩晕和水平向地或水平离地性眼震发作即为阳性。如果平卧头向右侧转90度时出现明显眩晕和水平向地性眼震,则为右侧水平半规管受累,病因为半规管耳石症,反之为左侧水平半规管受累;而如果出现水平离地性眼震,则眼震不明显侧为受累侧,病因为壶腹靖顶耳石症。,29,后半规管水平半规管前半规管发病率(%)70-80202诱发试验Dix-HallPike平卧侧头Dix-HallPike眼震类型向地、旋转、向上水平向地(离地)向下潜伏期(秒)1-5秒无或1-3秒1-5秒持续时间(秒)8-4020-1208-40疲劳性有常无有自主神经症状不明显明显不明显,不同半规管BPPV的区别,30,BPPV治疗,自限性疾病，一般2个月内自行消失。两个枕头，睡在健侧。晨起时动作要慢，在床边坐一会儿，避免低头捡东西和头部过份后仰。可在诊室内行Epley和Semont手法复位，有效率可达80%。使“耳石”从敏感的后半规管内移出到不敏感区域，大约需要15分钟。,31,Epley手法复位（针对后半规管耳石症）,患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45；头逐渐转正，然后继续向健侧偏45；将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135；坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。,32,Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）,患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90；身体向健侧翻转，使面部朝下；继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。,33,Semont手法复位,患者坐于床沿，双脚下垂，头向健侧转45，并一直保持此头位；患者由坐位快速向患侧侧卧，此时后枕部靠床而鼻尖朝上；将患者由患侧侧卧位迅速经坐位变成健侧侧卧位，此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上；缓慢坐起，头略前倾。每个步骤一般应维持至眼展消失或旋转感消失后再保持l分钟。,34,注意事项,对有严重颈椎病或严重心脏病患者采用手法复位治疗要慎重。治疗前要向患者详细介绍复位过程，解除患者顾虑及紧张情绪。部分患者可能出现恶心、呕吐、心慌、出汗等症状。手法复位治疗后嘱患者在3天内尽量保持直立头位，避免抬头、低头和弯腰等动作。睡眠时采取半卧仰卧位（3045），连续23天。对仍有眩晕发作的患者再次行手法复位治疗。,35,颅内动脉局限性狭窄,老年人多见，病因多为动脉粥样硬化斑块形成，高血压、糖尿病、动脉炎等。局限性狭窄多为前循环颈内动脉、大脑中动脉水平段的，局部狭窄大于75%以上。头晕发作与体位有关，站立、行走、运动时头晕加重，平躺休息后缓解。发作密集，临床表现刻板。可做CTA、MRA、TCD等相关脑血管检查，确诊需DSA脑血管造影。,36,前庭神经元炎（vestibularneuritis）,可能为病毒感染引起；青年多见，多在上呼吸道感染后发病；突发起病、剧烈眩晕伴有眼球震颤；无耳鸣、耳聋及其他神经系统异常；持续数周、数月后可自行缓解。,37,椎-基底动脉血液循环障碍,椎-基底动脉供血不足：发作性眩晕，可伴有颅神经损害表现.迷路卒中：老年患者,有动脉粥样硬化，急骤起病，剧烈眩晕，伴恶心、呕吐及耳鸣、耳聋；小脑后下动脉血栓形成：Wallenberg综合症。颈椎病：由于颈椎增生，压迫椎动脉引起。发作性眩晕与头颈转动密切相关，伴枕部头痛、视觉症状、猝倒及上肢麻痛、颈项不适等。,38,锁骨下动脉盗血综合征(Subclavianstealsyndrom,SSS),39,SSS临床特点,多为老年患者,常见原因动脉粥样硬化,其次动脉炎。椎-基底动脉供血不足表现：眩晕、晕厥、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、头痛等。上肢缺血表现：上肢活动后无力而休息后好转、发冷、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高后症状加重。患侧桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉搏动减弱或消失，患侧血压较健侧低20mmHg以上。锁骨上区、锁骨下动脉区域可闻及收缩期血管杂音。可行双上肢血压对比、TCD、动脉彩超等检查，确诊靠DSA血管造影。,40,眼源性眩晕,严重的屈光不正、眼肌麻痹等引起；眩晕常为外界来回摇晃不定，为了寻找最敏锐影象，两眼发生“寻找运动”眼震幅度较大、钟摆样、无快慢相，闭目后眩晕消失Romberg征阴性。,41,小脑出血,突发剧烈头痛、眩晕，恶心、呕吐严重；共济失调症状明显；多有高血压、动脉硬化史。,42,神经官能症,多为头昏脑胀，或昏沉沉感觉；常伴有失眠、头痛、乏力、注意力不集中、记忆力下降、焦虑、抑郁等；头昏症状与睡眠情况密切相关；抗抑郁、抗焦虑治疗有效。,43,深感觉障碍性眩晕,无旋转感，多为头重脚轻、站立不稳、踩棉花感；闭眼后及夜间明显，睁眼后减轻或消失；下肢深感觉障碍明显；Romberg征（+）,44,听神经瘤,隐袭起病，缓慢进行性加重；早期表现为一侧耳