哮喘持续PPT课件.ppt

,欢迎各位代表！祝大会圆满成功！,儿童哮喘持续状态诊断与处理,（statusasthmaticus）,授课提纲,定义高危因素诱发因素病理改变临床表现肺部体征诊断与鉴别处理预防,支气管哮喘的定义,1.是一种慢性的气道炎症2.由多种细胞（嗜酸粒、肥大、T淋巴、中性粒、气道上皮细胞等）共同参与.3.慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛多变可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧.4.多数可自行缓解或经治疗缓解.,哮喘的基本概念,遗传因素或易感素质.环境因素：过敏原或变应原的吸入.呼吸道感染.室内环境.气候变化.空气污染等.,过敏原或变应原,螨类过敏原，如屋尘螨、粉尘螨、微角尘螨、埋内欧尘螨、热带无爪螨等.蟑螂宠物毛屑和排泄物花粉真菌食物等.,呼吸道感染,病毒感染:鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、人类偏肺病毒（Humanmetapneumovirus，HMPV）支原体感染.衣原体感染.,气候变化与哮喘,研究证明:气压温度湿度日照风力大气电磁场等气象因素作用于人体后，都会影响人的生理功能，引起情绪的变化.导致疾病.,气象指数与哮喘,支气管哮喘气象指数划分标准,按日平均气温划分：1.级：日平均气温15或日平均气温25，哮喘不易发.生。2.级：日平均气温在15到17之间或在24到25之间，哮喘病少.发或发病较轻.3.级：日平均气温在17到19之间或在23到24之间，哮喘发病较多或较重.4.级：日平均气温在19到20之间或在22到23之间，哮喘病发病多或发病重。较易导致并发症.5.级：日平均气温在20到22之间，哮喘病最易复发，发病最重。并易导致并发症如肺气肿等.一些天气过程也可使哮喘病的发作增多，如不稳定的冷空气及逆温层、气旋天气、反气旋的过渡带、锋面过境及低气压和高湿度的天气.如有二天以上雨雪、大雾天气、锋面过境或24小时气压降低10百帕以上时，哮喘指数在23级时，其级别将上升一级.,哮喘发病机制,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,多种细胞和细胞组分参与气道慢性炎症,粘液分泌过多,嗜酸粒细胞,肥大细胞,Th2细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,抗原,哮喘的气道炎症,非哮喘,哮喘,哮喘患者的气道炎症,明显的气道炎症（I）,粘液栓（MP）,上皮下纤维化（SF）,平滑肌增生、肥厚（MH）新生血管形成（N）。,哮喘患者咳出的粘液栓,急性炎症,慢性炎症,结构改变,激素治疗的应答状况,时间,哮喘炎症过程,BarnesPJ,气流受限的形式,GINA2005,气道壁重塑纤维化,慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛(平滑肌收缩),继发于炎症的气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,支气管镜下哮喘表现,正常人,哮喘病人,哮喘的基本概念,各种致病因素,哮喘分期与病情分级,分期:急性发作期.慢性持续期.临床缓解期.分极:急性发作期病情严重程度分（轻、中、重、危重）.慢性持续期病情严重程度分（一级、二级、三级、四级）.,哮喘持续状态的定义,哮喘急性发作经正规支气管舒张剂和激素等哮喘缓解药物治疗后仍有严重和进行性呼吸困难者，称之为哮喘持续状态.,高危因素,有严重哮喘发作史如需气管插管和机戒通气.过去一年曾因哮喘发作住院或急诊处理.正在用或刚停用口服激素.近期没有使用吸入激素.过度依赖吸入受体剂.,诱发因素,长期使用受体激动剂而未进行抗炎治疗.吸入大剂量的过敏原.RSV或鼻病毒感染.强烈理化因子刺激.脱水引起呼吸道分泌物干燥、痰栓阻塞气道.,病理改变,广泛的气道炎症.严重的支气管平滑肌痉挛.过度粘稠的呼吸道分泌物.明显的黏膜水肿.,哮喘持续状态肺功能变化,气道阻力增加，用力呼气流速下降肺顺应性下降（与肺泡未充气有关）.通气不均（与支气管狭窄或阻塞程度和肺顺应性降低有关）.呼吸死腔增大，肺泡过度充气压迫毛细血管床，造成无灌流区，无灌流区肺泡通气为无效通气，使死腔增大.肺容量异常，残气量、功能残气量、总肺容量均增加.呼吸频率先快后慢.PaO2下降明显，可导致意识模糊.PaCO2早期降低，晚期持续增高.,哮喘持续状态心功能变化,缺氧肺小动脉收缩，过度扩张的肺泡对肺血管机械压力使肺血流阻力增加，形成肺A高压.气道阻塞、胸腔压力增加、低氧血征等因素引起心动过速、电轴右偏和高尖P波.心肌收缩无力，血压下降.出现奇脉为气道阻塞严重征象.心肌缺氧损害、心率变缓、心脏骤停.,哮喘持续状态水电解质紊乱,大量出汗、过度换气、进食减少导致脱水.初期PaO2正常，因过度换气PaCO2轻度降低，轻度呼吸性硷中毒.随着支气管阻塞加重，V/Q下降，PaO2降低出现低氧血征，PaCO2轻度升高，轻度呼吸性酸中毒.晚期PaO2明显降低，PaCO2，明显升高，严重呼酸，低氧严重代酸.,哮喘的临床表现,急性发作临床表现.慢性持续期的表现.哮喘持续状态的表现.,哮喘急性发作临床表现,先兆表现典型表现：喘息为特征性表现，反复发作清晨或夜间加重，白天稍缓解.频繁咳嗽、咳痰，可排出大量泡沫痰.呼吸困难、胸闷，呈现呼气性呼吸困难.肺部体征，呼气相延长，广泛哮鸣音.,慢性持续期的表现,咳嗽可作为哮喘唯一临床表现，持续或反复1个月（CVA）.胸闷.喘息.运动受限.影响睡眠.常年发作或一年四季反复发作，病人可耐受.危害：影响体格发育、胸廓畸形、肺功能损害、肺心病等.,哮喘持续状态的表现,表现：严重和进行性呼吸困难、喘息、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、严重紫绀、语言不连贯、心肺功能不全、意识障碍、气道严重阻塞（闭锁肺或沉默肺）.临床分:突发起病型.慢性起病型.,突发起病型,触发因素:暴露于高浓度过敏物或刺激物或使用2受体阻止剂.在23h内出现严重哮喘发作.主要为支气管痉挛，支扩药物能迅速缓解.气道分泌物少，黏膜下有中性粒细胞侵润.,慢性起病型,进行性气道壁炎症.支气管痉挛.伴有感染、过敏原和刺激物吸入.未进行适当治疗.,哮喘持续状态肺部体征,呼气相明显延长.广泛哮鸣音.呼吸音低或无哮鸣音.闭锁肺或沉默肺（气道严重阻塞）.,儿童哮喘的诊断,1.反复发作喘息、咳嗽、胸闷、气促，多与感染、接触变应原、冷空气、理化因子刺激有关，常在夜间或清晨发作或加剧.2.发作时双肺散在或弥漫哮鸣音，呼气相延长.3.经抗哮喘治疗症状缓解.4.除外其他原因引起的喘息、咳嗽.5.不典型病例:支气管激发实验或运动实验阳性.证实存在可逆性气流受限，舒张实验阳性:吸入速效2受体激动剂15分钟FEV1增加15%；抗哮喘治疗有效:使用支气管扩张剂和口服激素12周后FEV1增加15%.最大呼气流量（PEF）每日变异率20%.符合14条或45条可诊断哮喘.,婴幼儿哮喘诊断标准,1.年龄3岁，喘息发作3次.2.发作时两肺哮鸣音.3.特应性体质.4.父母有哮喘或过敏病史.5.除外其他引起的喘息.1、2、5条可确诊；如喘息发作2次，并具有2、5为疑哮喘或喘支；如同时有3和或4条可作诊断性治疗.,咳嗽变异性的诊断,咳嗽持续或反复发作4周，常在夜间或清晨发作和加重，干咳为主.无感染征象，抗菌素治疗无效.抗哮喘药物诊断性治疗有效（基本诊断条件）.排除其他疾病引起的慢性咳嗽.支气管激发实验阳性和（或）PEF日变异率20%.个人或一、二级亲属患特应性疾病或变应原实验阳性.14项为诊断基本诊断条件.,哮喘持续状态的诊断,喘息发作突然，呼吸困难，缺氧征，呼气性三凹征.肺部早期广泛哮鸣音，晚期哮鸣音变弱或消失，呼吸音降低.病人极度烦躁或逐渐意识模糊，大汗淋漓.胸部X线以肺气肿为主要表现，可有肺纹理增多，伴感染时可见少量片絮状阴影.经吸入2受体激动剂和抗胆硷能药物症状仍不能缓解者，即可作出诊断.,13岁，反复哮喘严重发作.桶状胸吸气性三凹征.,肺功能检查,常用指标:FEV1，第一秒呼气容积（肺活量中第一秒用力呼出的气量）.PEF最大呼气峰流速（ml/s），（最大呼气峰流速容量），正常80%，轻75%60%；中60%40%；重40%20%；极重20%.支气管舒张实验：（短效2受体激动剂/肾上腺素）.支气管激发实验：（运动或组胺等）.,哮喘持续状态血气分析,Stage1气道阻塞PaO2PaCO2pHStage2V/Q比例失调PaO2PaCO2pHStage3肺泡通气下降PaO2PaCO2pHStage4呼吸衰竭PaO2PaCO2pH,鉴别诊断,毛细支气管炎.心源性哮喘.气管软化.气管狭窄.肺发育不全.支气管异物.,毛细支气管炎,发病年龄小.发作与呼吸道感染有关.咳嗽重.,心源性哮喘,有心脏病病史.有心悸、心音低、杂音.下肢水肿.肺底湿罗音.心电图、心超声异常.X线检查心影增大.,气管软化,气管软骨环软化和肌弹力减低.原发性（气管软骨发育不成熟），继发性（气管软骨退变）.当呼气时气管外压力内部压力，气管不能维持环状，出现不同程度塌陷导致气道梗阻.症状：喘鸣，咳嗽，呼吸困难，气促，发绀，呼吸道感染等类似哮喘.病人哭闹及深呼气时症状加重.X片可看到呼气时气道变窄.,气管软化：呼气像显示气管弥漫性狭窄,气管软化：呼气像显示气管弥漫性狭窄,气管软化,气管狭窄,少见疾病，多发生于气管的下1/3处.气管环局部或弥漫狭窄，约50%为局限性，30%为全部，20%为漏斗型.单独存在，也可由其他异常引起，最常见肺动脉环形成（左肺A起源右肺A而环绕右主支气管或气管末端引起压迫）.症状与狭窄程度密切相关.出生即有症状预后不好，90%一岁内出现喘鸣.,正位片显示：声门下气管狭窄,侧位片显示：声门下气管狭窄,肺发育不全,50%患者伴有先天心血管、胃肠、骨骼和泌尿系异常.右肺异常的病人寿命左肺异常的病人.常见症状是出生后出现呼吸性窘迫，发绀，气促，缺氧，和酸中毒.,左肺发育不全CT显示：气管直接延伸为右支气管左支气管和肺缺如,VR（CT容积再现）显示：右支气管、右肺缺如,左肺缺如（2个月女孩）左侧不透光纵隔左移右肺透光增强,支气管异物,有异物史.剧咳后出现喘息加重.呼吸困难表现吸气三凹征.哮鸣音少.X线检查（肺气肿、肺不张或阳性异物）.纤支镜检查能发现异物.,哮喘持续状态的治疗,吸氧，3050%氧浓度.清除呼吸道分泌物.积极应用支气管扩张剂.静脉滴注甲强龙.补液、纠酸.上述无效时气管插管机械通气.应尽快缓解支气管痉挛，改善肺通气功能，纠正缺氧状态.,吸氧,1.3050%氧浓度，注意湿化.2.维持:PaO260mmHg，SaO292%95%.,哮喘的药物治疗,快速缓解药物长期预防药物,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素,雾化吸入常用药物,2受体激动剂,吸入短效2受体激动剂：沙丁胺醇.吸入长效2受体激动剂:福美特罗、沙美特罗，持续812小时.口服长效2受体激动剂:福美特罗（安通克）、盐酸丙卡特罗（美普清）、帮备.,上皮破坏粘液分泌平滑肌收缩,炎症过程,吸入糖皮质激素后,杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿,减轻气道炎症,正常,吸入糖皮质激素,ICS可降低气道高反应性,病情危重程度的标准,意识障碍.明显脱水.严重呼吸三凹征.哮鸣音和呼吸音减弱或消失.血压明显下降.吸入0.4氧后仍有紫绀.PaCO250mmHg.FEV1或PEF常低于正常的50%.PH8.9kPa（60mmHg）即可，不过宜尽快将PaO2提高到10.6kPa（80mmHg）以上为佳。若PaO2不理想，可加用呼气末正压（PEEP）.2.气道峰压（PIP）控制在2.04.0kPa（2040cmH2O），应尽可能使用较低PIP，以免造成气压伤.3.通气频率（VR）常选择各年龄组正常自主呼吸频率.4.潮气量（VT）715ml/kg，并逐步增加到临床满意为止，过大，也可造成气压伤。参数应根据呼吸机类型和临床情况进行适时调节。病情改善，哮喘缓解，应尽早在2472小时内停机.,补液、纠酸,初期2h内510ml/kg，1/21/3张.以后50120ml/kg.d，1/31/5张.见尿补钾.5%NaHCO323ml/kg或（-BE）0.15kg=mmol/次，稀释至1.4%.,酸中毒的纠正,初期没有酸中毒而有轻度硷中毒，不可盲目补硷，否则会引起呼吸和代谢双重硷中毒.严重硷血症使氧与血红蛋白亲和力增强，氧离曲线左移，导致组织缺氧.主要通过改善通气功能降低PaCO2.当PH7.2或HCO3-13mmol/L，可补少量碳酸氢钠.晚期有明显双重酸中毒应尽快改善通气降低PaCO2同时给碳酸氢钠纠正代酸.,预防,提高和优化哮喘患者的生活环境.提高对哮喘持续状态的认识.坚持预防用药、控制哮喘发作、维持病情长期稳定.尽量减少或避免感染.尽量减少或避免接触诱发因素.,PEF监测的意义,指导用药监测病情变化判断预后,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100%日间变异率20%，此为安全区.PEFR为个人最佳值的6080%日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作.PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊