急性重症胰腺炎的诊断与治疗.doc

急性重症胰腺炎的诊断与治疗【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎的最佳外科治疗方案。方法 回顾性分析本院2001年1月至2007年12月收治的26例急性重症胰腺炎患者的临床资料，将其分为手术治疗组和非手术治疗组，进行疗效观察比较。结果 16例非手术患者中无一例死亡，10例手术治疗患者中1例死亡。结论 对干急性重症胰腺炎的治疗，应采取以个体化治疗方案为基础，按不同的病因和不同的病期进行处理的临床综合治疗方案。 【关键词】 急腹症 急性重症胰腺炎 个体化治疗方案急性重症胰腺炎（sevese acute pencreatetis，SAP）是一种临床常见且来势极为凶险的急腹症，其病程长，并发症多，病死率高。近年来，随着对胰腺外科基础及临床研究的不断深入，提出了以个体化治疗方案为基础，按不同病因和不同病期进行处理的临床综合治疗方案，从而提高了急性重症胰腺炎的治愈率。现对本院2001年1月至2007年12月收治的26例急性重症胰腺炎患者的临床资料作一分析，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共26例，其中男12例（占46.1%），女14例（占53.9%）；年龄<45岁15例（占57.7%），>45岁11例（占42.3%）。26例均符合中华医学会外科学分会胰腺炎外科学组急性重症胰腺炎的临床诊断和分级标准。发病诱因中胆源性最多，为16例（占61.5%），非胆源性10例（其中暴饮暴食7例，占26.9%，其他3例，占11.6%）。入院时，17例患者（占65.4%）血压偏低或呈休克状态；血清淀粉酶>500U/L 23例（占88.5%），尿淀粉酶>1000U/L 18例（占69.2%）；白细胞计数均超过10.0109/L。26例均行腹腔穿刺，阳性24例（占92.3%），穿刺液为血性、淡血性或脓性液，其淀粉酶均在1000U/L以上，血糖均高于正常。26例患者均具有急性重症胰腺炎的临床症状和体征。 1.2 治疗方法 （1）非手术治疗：16例患者（占61.5%）无明显继发感染者采取非手术治疗，包括禁食禁水、胃肠减压、补液补充电解质纠正酸中毒，以及防治休克、改善微循环、应用生长抑素抑制胰腺分泌、合理使用胰岛素，营养支持早期主要靠全胃肠外营养（TPN），早期预防性应用抗生素，同时，严密观察并检测心、肺、肾等重要器官的功能，做到早发现、早治疗。（2）手术治疗：10例患者入院时已有严重腹膜炎，或胆总管结石梗阻，或经严密观察感染不能控制，或病程后期胰腺假性囊肿，而行手术治疗，手术治疗中，胰腺被膜切开胰床松动加胰腺坏死组织清除加胰周腹腔置多管引流4例，胆总管结石胆总管下端梗阻胆管感染手术解除胆道梗阻后胆管引流和网膜囊引流4例，仅行胆囊切除加左右结肠旁沟置管引流1例，胰腺假性囊肿1例6周后手术。 2 结果 非手术治疗组：16例非手术治疗患者中，并发急性肾功能不全1例，休克2例，腹腔内严重感染2例，经保守治疗基本治愈，无死亡病例。手术治疗组：10例手术患者中，1例因胰腺坏死严重腹腔感染而胰床松动加胰腺坏死组织清除加腹腔多管引流，术后引起严重的多脏器功能衰竭死亡，其余病例基本治愈。 3 讨论 急性重症胰腺炎是一种病因复杂、病情险恶的急腹症，是一种爆发性的全身性炎症反应综合征（SIRS）2。急性重症胰腺炎的病理分三期，急性反应期、感染期和残余感染期。急性反应期（自发病至2周左右）胰酶和炎症介质等毒性物质大量释放，影响各系统和器官功能，导致全身急性生理紊乱。现代影像学、实验室检查，以及腹腔穿刺等，使得对急性重症胰腺炎严重程度的判断以及并发症的早期诊断成为可能，而重症监护水平的提高，更使非手术治疗成为现实，而且不影响继发严重感染时的手术治疗。非手术治疗的重点是加强重症监护、营养支持，以及生长抑素、抗生素的应用，同时，需要预防和治疗休克、肺水肿、急性肾功能不全等严重并发症。早期手术，胰床松动、坏死胰腺组织清除容易诱发创伤和急性应激反应，使感染扩散。因此，重视加强早期监护，及时减轻患者全身炎症反应，努力维护并防治各器官功能障碍，预防感染等非手术措施可明显提高急性重症胰腺炎的治愈率。根据张圣道提出的个体化治疗方案3，结合本资料26例急性重症胰腺手术、非手术治疗结果对比分析可见，早期急性重症胰腺炎采用非手术治疗不仅可提高其治愈率，而且也降低了病死率及并发症的发生率。 在非手术治疗的过程中，也不能忽视手术治疗的重要性，应严密观察患者病情变化，如出现胰腺大片坏死、感染，形成胰周或胰腺后脓肿，保守治疗效果不佳或病情进一步恶化时，应及时手术，清除坏死组织并充分引流；胆源性胰腺炎胆道梗阻胆管炎时需及时手术解除胆道梗阻，给予胆管引流和腹腔引流；胰腺实质坏死>30%时，临床上即使无明显感染征象，也应考虑手术治疗。 综合以上分析，外科手术治疗和非手术治疗对急性重症胰腺炎均有重要意义，关键是准确掌握患者的病因和病期，实施以个体化治疗方案为基础，按不同病因及不同病期进行处理的临床综合治疗方案4，即急性重症胰腺炎的早期采取以维持器管功能为主的非手术治疗，胰腺发生大面积坏死或继发感染时应及时手术治疗，手术的重点以清除坏死组织、充分引流为主。我国以胆源性胰腺炎为主，可分为梗阻性和非梗阻性，如为胆道梗阻有胆管炎表现时，需急诊手术。 总之，急性重症胰腺炎虽然病情险恶，千变万化，病死率高，但一旦掌握了它的发展规律，按照不同病因、不同病期选择相应的合理治疗方案，能够提高其治愈率，减少并发症，降低病死率。【参考文献】 1 中华医学会外科分会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35（12）：773775.2 张延龄.全身炎症反应综合征.国外医学创伤与外科基本问题分册，1998，25（2）：99100.3 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结.外科，1999，5（1）：70.4 张圣道.急性胰腺炎治疗方案的正确选择.中国实用外科杂志，1998，18（9）：568.劳德诺又道：“当时我问师父：林家这辟邪剑法威力很大么？青城派为甚么这样用心修习？师父不答，闭眼沉思半晌，才道：德诺，你入我门之前，已在江湖上闯荡多年，可曾听得武林之中，对福威镖局总镖头林震南的武功，如何评论？我道：武林中朋友们说，林震南手面阔，交朋友够义气，大家都买他的帐，不去动他的镖。至于手底下真实功夫怎样，我不大清楚。师父道：是了！福威镖局这些年来兴旺发达，倒是江湖上朋友给面子的居多。你可曾听说，余观主的师父长青子少年之时，曾栽在林远图的辟邪剑下？我道：林林远图？是林震南的父亲？师父道：不，林远图是林震南的祖父，福威镖局是他一手创办的。当年林远图以七十二路辟邪剑法开创镖局，当真是打遍黑道无敌手。其时白道上英雄见他太过威风，也有去找他比试武艺的，长青子便因此而在他辟邪剑法下输了几招。我道：如此说来，辟邪剑法果然是厉害得很了？师父道：长青子输招之事，双方都守口如瓶，因此武林中都不知道。长青子前辈和你师祖是好朋友，曾对你师祖说起过，他自认这是他毕生的奇耻大辱，但自忖敌不过林远图，此仇终于难报。你师祖曾和他拆解辟邪剑法，想助他找出这剑法中的破绽，然而这七十二路剑法看似平平无奇，中间却藏有许多旁人猜测不透的奥妙，突然之间会变得迅速无比。两人钻研了数月，一直没破解的把握。那时我刚入师门，还只是个十来岁的少年，在旁斟茶侍候，看得熟了，你一试演，便知道这是辟邪剑法。唉，岁月如流，那是许多年前的事了。”林平之自被青城派弟子打得毫无招架之功，对家传武功早已信心全失，只盼另投明师，再报此仇，此刻听得劳德诺说起自己曾祖林远图的威风，不由得精神大振，心道：“原来我家的辟邪剑法果然非同小可，当年青城派和华山派的首脑人物尚且敌不过。然则爹爹怎么又斗不过青城派的后生小子？多半是爹爹没学到这剑法的奥妙厉害之处。” 只听劳德诺道：“我问师父：长青子前辈后来报了此仇没有？师父道：比武输招，其实也算不得是甚么仇怨。何况那时候林远图早已成名多年，是武林中众所钦服的前辈英雄，长青子却是个刚出道的小道士。后生小子输在前辈手下，又算得了甚么？你师祖劝解了他一番，此事也不再提了。后来长青子在三十六岁上便即逝世，说不定心中放不开此事，以此郁郁而终。事隔数十年，余沧海忽然率领群弟子一起练那辟邪剑法，那是甚么缘故？德诺，你想那是甚么缘故？“我说：瞧着松风观中众人练剑情形，人人神色郑重，难道余观主是要大举去找福威镖局的晦气，以报上代之仇？师父点头道：我也这么想。长青子胸襟极狭，自视又高，输在林远图剑底这件事，一定令他耿耿于怀，多半临死时对余沧海有甚么遗命。林远图比长青子先死，余沧海要报师仇，只有去找林远图的儿子林仲雄，但不知如何，直挨到今日才动手。余沧海城府甚深，谋定后动，这一次青城派与福威镖局可要有一场大斗了。“我问师父：你老人家看来，这场争斗谁胜谁败？师父笑道：余沧海的武功青出于蓝而胜于蓝，造诣已在长青子之上。林震南的功夫外人虽不知底细，却多半及不上乃祖。一进一退，再加上青城派在暗而福威镖局在明，还没动上手，福威镖局已输了七成。 倘若林震南事先得知讯息，邀得洛阳金刀王元霸相助，那么还可斗上一斗。德诺，你想不想去瞧瞧热闹？我自是欣然奉命。师父便教了我几招青城派的得意剑法，以作防身之用。” 陆大有道：“咦，师父怎地会使青城派剑法？啊，是了，当年长青子跟咱们祖师爷爷拆招，要用青城派剑法对付辟邪剑法，师父在旁边都见到了。”劳德诺道：“六师弟，师父他老人家武功的来历，咱们做弟子的不必多加推测。师父又命我不可和众同门说起，以免泄露了风声。但小师妹毕竟机灵，却给她探知讯息，缠着师父许她和我同行。我二人乔扮改装，假作在福州城外卖酒，每日到福威镖局去察看动静。别的没看到，就看到林震南教他儿子林平之练剑。小师妹瞧得直摇头，跟我说：这哪里是辟邪剑法了？这是邪辟剑法，邪魔一到，这位林公子便得辟易远避。”在华山群弟子哄笑声中，林平之满脸通红，羞愧得无地自容，寻思：“原来他二人早就到我局中来窥看多次，我们却毫不知觉，也真算得无能。” 劳德诺续道：“我二人在福州城外耽不了几天，青城派的弟子们就陆续到了。最先来的是方人智和于人豪二人。他二人每天到镖局中踹盘子，我和小师妹怕撞见他们，就没再去。 那一日也是真巧，这位林公子居然到我和师妹开设的大宝号来光顾，小师妹只好送酒给他们喝了。当时我们还担心是给他瞧破了，故意上门来点穿的，但跟他一搭上口，才知他是全然蒙在鼓里。这纨裤弟子甚么也不懂，跟白痴也差不了甚么。便在那时，青城派中两个最不成话的余人彦和贾人达，也到我们大宝号来光顾” 陆大有鼓掌道：“二师哥，你和小师妹开设的大宝号，当真是生意兴隆通四海，财源茂盛达三江。你们在福建可发了大财哪！”那少女笑道：“那还用说么？二师哥早成了大财主，我托他大老板的福，可也捞了不少油水。”众人尽皆大笑。劳德诺笑道：“别瞧那林少镖头武功稀松平常，给咱们小师妹做徒儿也还不配，倒是颇有骨气。余沧海那不成材的小儿了余人彦瞎了眼睛，向小师妹动手动脚，口出调笑之言，那林公子居然伸手来抱打不平” 林平之又是惭愧，又是愤怒，寻思：“原来青城派处心积虑，向我镖局动手，是为了报上代败剑之辱。来到福州的其实远不止方人智等四人。我杀不杀余人彦，可说毫不相干。” 他心绪烦扰，劳德诺述说他如何杀死余人彦，就没怎么听进耳去，但听得劳德诺一面说，众人一面笑，显是讥笑他武功甚低，所使招数全不成话。只听劳德诺又道：“当天晚上，我和小师妹又上福威镖局去察看，只见余观主率领了侯人英、洪人雄等十多个大弟子都已到了。我们怕给青城派的人发觉，站得远远的瞧热闹，眼见他们将局中的镖头和趟子手一个个杀了，镖局派出去求援的众镖头，也都给他们治死了，一具具尸首都送了回来，下的手可也真狠毒。当时我想，青城派上代长青子和林远图比剑而败，余观主要报此仇，只须去和林震南父子比剑，胜了他们，也就是了，却何以下手如此狠毒？那定是为了给余人彦报仇。可是他们偏偏放过了林震南夫妻和林平之三人不杀，只是将他们逼出镖局。林家三口和镖局人众前脚出了镖局，余观主后脚就进去，大模大样的往大厅正中太师椅上一坐，这福威镖局算是教他青城派给占了啦。”陆大有道：“他青城派想接手开镖局了，余沧海要做总镖头！”众人都是哈哈一笑。 劳德诺道：“林家三口乔装改扮，青城派早就瞧在眼里，方人智、于人豪、贾人达三人奉命追踪擒拿。小师妹定要跟着去瞧热闹，于是我们两个又跟在方人智他们后面。到了福州城南山里的一家小饭铺中，方人智、于人豪、贾人达三个露脸出来，将林家三口都擒住了。 小师妹说：林公子所以杀余人彦，是由我身上而起，咱们可不能见死不救。我极力劝阻，说道咱们一出手，必定伤了青城、华山两家的和气，何况余观主便在福州，我二人别要闹个灰头土脸。”陆大有道：“二师哥上了几岁年纪，做事自然把细稳重，那岂不扫了小师妹的兴致？” 劳德诺笑道：“小师妹兴致勃勃，二师哥便要扫她的兴，可也扫不掉。当下小师妹先到灶间中去，将那贾人达打得头破血流，哇哇大叫，引开了方于二人，她又绕到前面去救了林公子，放他逃生。”陆大有拍手道：“妙极，妙极！我知道啦，小师妹可不是为了救那姓林的小子。她心中却另有一番用意。很好，很好。”那少女道：“我另有甚么用意？你又来胡说八道。”陆大有道：“我为了青城派而挨师父的棍子，小师妹心中气不过，因此去揍青城派的人，为我出气，多谢啦”说着站起身来，向那少女深深一