中西医结合治疗脂肪肝.ppt

中西医结合治疗脂肪肝研究进展,脂肪肝的概念及分类：脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，是一种病理学概念。正常肝内脂肪占肝重的3-4，包括磷脂、甘油三酯、胆固醇及胆固醇酯，其中以磷脂最多，甘油三酯约占1/5。如果脂肪含量超过肝湿重的5或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝即为脂肪肝。根据肝细胞内贮存脂滴的大小，分大泡性和小泡型脂肪肝，类脂质沉积病属于小泡型脂肪肝范畴。典型的小泡性脂肪肝比较少见，临床多呈急性经过，临床症状表现为疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，并可短期内发生肝昏迷和肾衰，严重者可在数小时死于并发症，如果及时治疗，病情可在短期内迅速好转。而大泡性脂肪肝则呈慢性经过，起病缓慢、隐匿，病程漫长，常伴有脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿、炎症、坏死和纤维化。通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫性大泡性脂肪肝。,脂肪肝的病因：酒精肥胖2型糖尿病高脂血症接触对肝脏有毒性的物质病毒性肝炎,脂肪肝的病因：酒精肥胖2型糖尿病高脂血症接触对肝脏有毒性的物质病毒性肝炎,脂肪肝的病理根据肝组织病理学改变，脂肪性肝疾患可分为四类：单纯性脂肪肝，仅见肝细胞脂肪变性；脂肪性肝炎，在脂肪变性的基础上伴肝细胞变性坏死和炎症细胞浸润，可伴有Mallory小体和纤维化；脂肪性肝纤维化，在脂肪肝特别是脂肪性肝炎的基础上出现中央静脉周围和肝细胞周围纤维化,甚至门管区纤维化和中央区汇管区纤维分隔连接；脂肪性肝硬化，为继发于脂肪肝的肝小叶结构改建、假小叶及再生结节形成。肝细胞小泡性脂肪变一般不伴有坏死、炎症和纤维化,即常表现为单纯性脂肪肝，而各种病因所致的大泡性脂肪肝如任其发展则可相继发生以上四种改变，或这些改变合并存在。,脂肪肝的临床诊断肥胖性脂肪肝的诊断与肝活检相比，无创伤性影像诊断脂肪肝的诊断方法已被广为采用，尤其超声波检查，具有肝区强回声、肝内脉管淡化、胆囊壁消失等特征。但应注意肥胖者腹壁肥厚也可呈类似脂肪肝衰减的声像图改变，导致假阳性。与肝活检组织学相比，超声诊断肥胖性脂肪肝的阳性预测值为67%，脂肪变越明显，其阳性预测值还要高。上腹部CT平扫，肝脏与脾脏CT值之比将使诊断确实可靠。本病血清生化学检查并无特异性所见，ALT、AST值上升是最常见的异常检查值，伴肥胖的脂肪肝患者多为ALT升高，ALT与AST比值常大于1。在与酒精性脂肪肝鉴别上GGT有指导意义，肥胖引起的脂肪肝GGT虽有改变，但远不如酒精性脂肪肝明显。有报道指出，血清脂质和球蛋白等亦可用于肥胖性脂肪肝与慢性肝炎及酒精性脂肪肝鉴别诊断，但其可靠性尚未得到证实。尽管肝活检是诊断的金标准，但单纯性脂肪肝如继发于肥胖者可不必通过肝活检来证实诊断。,糖尿病性脂肪肝的诊断患者除有糖尿病的表现外，常缺乏特异的临床表现。轻度脂肪肝多无自觉症状，中、重度脂肪肝患者自觉上腹部不适、肝区胀痛、恶心呕吐、厌食、腹胀等，可以有肝脾轻度肿大。病情控制不佳时，肝内脂肪快速沉积可见肝脏明显肿大。实验室检查可见血糖升高。肝功能异常的发生率较低，程度亦较轻。通常GGT升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高，磺溴酞钠滞留异常，轻度低白蛋白血症及丙种球蛋白升高。TG及胆固醇（cholesterol,Ch）升高，血清脂蛋白亦有异常，表现为1、2、球蛋白比例升高。,酒精性脂肪肝的诊断临床病理诊断标准连续饮酒史大于5年，饮酒量大于50g/d（法国80g/d）。除外其他病因的脂肪肝，如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用皮质激素、药物损害及妊娠等。低倍镜下脂肪变性肝细胞占肝小叶的1/3或以上，可同时伴某些肝细胞变性、小坏死灶或窦周纤维化。,病理分级标准轻度脂肪肝低倍镜下脂肪变性肝细胞面积占肝小叶30%50%。中度脂肪肝脂肪变性肝细胞占肝小叶的50%70%重度脂肪肝脂肪变性肝细胞占肝小叶的70%以上，肝细胞呈弥漫性脂肪变性，犹如一片脂肪组织，呈“鱼网”状。,临床表现症状轻度酒精性脂肪肝多无症状。中度以上脂肪肝可呈现轻度不适，倦怠、易疲劳、右上腹不适、恶心、食欲不振、腹胀等。少数病人可有低热、腹泻、黄疸、四肢麻木、手颤、性功能减退等。黄疸的原因可能因脂肪组织压迫肝内胆小管所致。少数重度脂肪肝可并发脂肪栓塞。体征营养状况大多良好，可有肥胖。大多数病人的肝脏肿大，可自肋下数厘米至数10厘米，质地软或有充实感，表面光滑，边缘钝，常伴有压痛。脾肿大少见。,实验室检查轻度脂肪肝的ALT、AST可无明显异常。中、重度脂肪肝ALT、AST可轻度增高。AST与ALT比值大于2有诊断意义。酒精损伤肝细胞微粒体时GGT升高较明显。脂肪肝多为轻、中度升高。GGT系酒精性脂肪肝与病毒性肝炎鉴别的良好指标。血清糖缺乏转铁蛋白（carbohydratedeficienttransferrin,Dtf）或称血清变异转铁蛋白为诊断酒精性肝病重要的生化指标。用此法检测了酒精性肝病和正常人群及非酒精性肝病病人血清，结果前者的阳性率为66.7%83.3%，后者仅为16.7%，有非常明显差异。,B超检查弥漫性脂肪肝可分为三种轻度脂肪肝：表现为近场回声密集增强，远场回声衰减不明显，肝内管关结构可见。中度脂肪肝：近场回声密集增强，远场回声衰减，管状结构模糊。重度脂肪肝：近场回声密集增强超过肝脏面积的1/2，呈“明亮肝”，远场回声明显衰减，管状结构不清，无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变的特征为非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应。,药物性脂肪肝目前已知数十种药物可致脂肪肝，近年来临床报道的有阿司匹林、丙戊酰胺、四环素、一些2-芳香丙胺盐抗炎药、阿米胸胺、噻莱普汀、胺碘酮、冠心宁、二乙胺乙氧己烯雌酚、异烟肼、强的松龙、thiamazole、三苯氧胺、双氯芬酸钠等和抗肿瘤药如5-Fu（5-氟尿嘧啶）、干扰素、IL-2（白细胞介素2）等。最近引人注目的是stavudine、zidovudine、dideoxynucleosides、didanosine、anxiolytic等抗人类免疫缺陷病毒和抗肝炎病毒类药物亦可引起脂肪肝。,临床表现病史和体格检查可提供用药的重要线索，最重要的是与用药有关的短暂的发病过程。一般药物性肝损害的潜伏期为28周，但如为异烟肼和丹曲林常为620周或更长，有时肝损害可在停药后变得更明显。发现发热、皮疹、黏膜炎、嗜酸性粒细胞增多、血管炎、骨髓抑制、肾功能衰竭、局灶性肺炎、胰腺炎等，有助于诊断。伴有ALT或ALP升高至少2倍，对药物引起的脂肪肝的诊断是最有价值的。,病毒性肝炎性脂肪肝的诊断病毒性肝炎合并脂肪肝者，常在治疗过程中表现为症状、体征或肝功能检查长期不见好转。ALT轻度至中度升高，部分病人可见体重明显增加，对抗病毒治疗或常规治疗效果不佳的病人应考虑是否合并脂肪肝。多数患者血清胆固醇增高，TG增高也很普遍。此外，糖耐量曲线可见异常，表现为曲线高峰上升与下降延迟。B超可见肝实质回声增强，脂肪堆积越多，回声越强，同时存在明显回声衰减。病毒性肝炎脂肪肝多为弥漫性脂肪肝。声像图可见整个肝实质回声明显增强。即所谓“明亮肝”。CT检查肝脏密度（CT）值降低，最确切的诊断依据是肝组织活体检查。,脂肪肝相关疾病的治疗及预防肥胖性脂肪肝的治疗体育锻炼极低热卡饮食少量优质蛋白改良饮食药物治疗手术治疗。,糖尿病性脂肪肝的治疗控制摄入热量以每公斤理想体重3540kcal为宜。减少胆固醇摄入，增加摄入蔬菜和水果。在饮食控制不能奏效的情况下应使用药物治疗。补充胰岛素、纠正糖代谢紊乱是纠正高脂血症的根本措施。比较理想的控制指标是空腹血糖小于6.0mmol/L，糖基化血红蛋白小于70%，餐后2小时血糖小于8.0mmol/L。理想的血脂控制包括Ch小于5.2mmo/L，TG小于1.5mmol/L。,高脂血症性脂肪肝的治疗对部分轻、中度高脂血症患者可通过持续3个月以上的调整饮食、增加运动及修正不良行为获得血脂改善，否则需在此基础上加用调整血脂的药物治疗；某些难治性高脂血症，甚至还需进行血浆净化疗法或外科手术治疗；通过基因分析明确基因缺陷，以便寻求可能的基因治疗。定期复查血脂和肝肾功能及肌酸磷酸激酶等指标。需长期甚至终身服用血脂调节药。,酒精性脂肪肝的治疗病因治疗戒酒是终身治疗，是关系到治疗成败的一个最重要因素。支持治疗膳食结构应以低脂高蛋白饮食为主，并补充足够维生素和微量元素。药物治疗降脂性药物护肝去脂药前列腺素E多不饱和卵磷脂及维生素B族、维生素E等马洛替酯,药物性脂肪肝的治疗中止可疑药物的使用加用抗炎和具细胞保护作用和抗脂质过氧化的药物加强对症和支持治疗严重肝衰竭可考虑肝移植。,病毒性肝炎性脂肪肝的治疗合理安排休息与活动，避免长期卧床避免过高热量、高脂肪饮食及滥用葡萄糖。对体重已过度增加的病人应降低总热量，适当限制脂肪摄入，增加活动量。西药物治疗尚无确切效果，易善力有一定疗效，抗氧化自由基常用于辅助治疗。用中药化痰利湿、调理气血或疏肝活血降脂汤治疗取得较好疗效。,中医药治疗脂肪肝的思路与方法饮食调养营养原则低脂低糖、适量蛋白，维持各种氨基酸的平衡，补充维生素。热能供应每日标准量为2280千卡。对超标准体重的病人应限制总热量供应，使其热能供给量低于标准量的15%20%。富含各种氨基酸的高蛋白质，如鸡、蛋类、鱼类、瘦肉等动物蛋白，以每日每公斤体重2g左右为宜，占总热量的15%20%，并注意赖氨酸的补充。低糖饮食。对病毒性肝炎患者，碳水化合物的摄入量以每日每公斤体重摄入3.54.5g为宜，占总热量的50%60%。足够的多种维生素，主要从蔬菜、瓜果、糙米、麦麸中摄取。以低脂肪为宜，以提供多价不饱和脂肪酸的植物油为理想。每日脂肪摄入量以每公斤体重0.81g为宜，占总热量的25%30%但要注意必需脂肪酸的补充。,饮食宜忌宜摄入足量蛋白质，可选用去脂牛奶、蒸蛋白、少油豆制品如豆腐、豆腐片、豆腐丝及猪瘦肉、牛瘦肉、鸡肉、鱼、虾等。限制脂肪摄入，要少食高胆固醇食品如脑髓、鱼子、肥肉、动物内脏等，蛋黄每天不应超过2个，以免增加肝脏负担。烹调时少用或不用油，或只用少量植物油，如豆油、葵花籽油、芝麻油、花生油、菜油等，以保证低脂肪。烹调方法忌用煎炸，用采用蒸、煮、炖、川、煎、拌等少油或不用油的烹调方法，如炖瘦肉、豆腐干丝、拌豆腐等，每天用油量不得超过10g。控制糖类的摄入，除不吃甜食外，休息情况下，每天粮食不应超过250g。维生素要充足，可选用各种新鲜绿叶菜，含糖较多的土豆、胡萝卜、芋头、山药等应尽量少吃或不吃，粉丝、芡粉等应不用。水果含糖较多，宜少吃或不吃。有些食物，对脂肪肝有一定疗效，患者可适当多吃，如奶渣、兔肉、海米、干贝、淡菜及小米、莜麦面、芝麻、菜花、菠菜、甜菜头等。不宜使用葱、姜、蒜、辣椒、胡椒、芥菜、咖喱等对肝脏有刺激的调味品。食盐的摄入每日应控制在46g为宜。,食疗方生山楂30g，每天煎饮代茶，或用山楂冲剂，每次1匙，1日3次冲服。饮茶，以龙井茶或乌龙茶等为宜。蘑菇煮豆腐，经常吃。紫菜蛋汤：紫菜10g，鸡蛋1只，按常法煮汤。常服。浓海带汤或海带瘦肉汤常吃。芹菜炒干丝常吃。以鲜荷叶一大张，切细片，加水煎取药汁约200ml，去荷叶渣后，再加入粳米50g，冰糖适量，再加水如常法煮粥，粥熟后即可食用。大枣1枚，芹菜连根20g，煎汤代茶饮服。饮食疗法是治疗脂肪肝的重要手段，保证合理膳食是本病痊愈的关键，必须加以重视。下面提供一份脂肪肝患者每日食物摄入的种类及数量，供参考。青菜1000g，瘦猪肉50g，蛋清30g，牛奶100g，豆浆200g，豆腐，腐竹25g，面筋25g，植物油25g，水果100g。可按如下食谱选择三餐饮食：早餐：去脂牛奶250g或煮老鸡蛋1个，拌芹菜豆腐干丝（芹菜150g，豆腐干丝50g），花卷1个或米粥25g。中餐：瘦肉丸子，小白菜，豆腐（肉50g，小白菜300g，豆腐125g），馒头50g，小米粥25g。晚餐：酱猪瘦肉50g，拌菠菜豆腐丝（菠菜300g，豆腐丝50g），馒头50g，小米粥25g。,辨证论治肝郁气滞主证：胁肋胀痛，每因情志变化而增减，肝脏肿大或不大，乳房胀痛，脘闷食少，舌质淡，苔白，脉弦。治则：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减。柴胡，香附、枳壳、陂皮各10g，川芎、芍药各15g，甘草6g。胁痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金；气郁化火者，去川芎，加丹皮、栀子、川楝子；气郁化火伤阴者，去川芎，加当归、何首乌、枸杞子；肝郁犯脾，脾失健运，患者出现恶心呕吐、腹胀等症，则用逍遥散加减。,气血瘀阻主证：肝脏肿大，胁下刺痛，痛处固定，肝区疼痛拒按，面颈可见赤丝血缕，舌质暗，边有瘀点，脉细涩。治则：疏肝理气、活血止痛。方药：膈下逐瘀汤加减。川芎、延胡萦、五灵脂、赤芍各10g，蒲黄、当雪、没药各12g，炮姜、小茴、肉桂各6g。运用本方时，可加入何首乌、枸杞子、黄芪等以扶助正气，防止活血化瘀等药扶正。,痰浊内阻主证：肝脏肿大不适，疼痛不明显，痰多咳嗽，胸部满闷，脘腹胀满，恶心欲吐，舌质淡，苔白，脉弦滑，血中胆固醇增高。治则：疏肝理气、化痰散结。方药：四逆散合导痰汤加减。柴胡、甘草各6g，白芍、法夏、陈皮各10g，茯苓12g，胁痛明显者，加丹参、川楝子、郁金；痰多者，加白术、胆南星；腹胀者，加鸡内金、山楂、佛手。,正虚瘀结主证：肝脏肿大，肝区疼痛明显，压痛伴反跳痛，腹水及下肢水肿，有低钠和低钙血症，蜘蛛痣，脾脏肿大，睾丸萎缩，阳萎，血浆蛋白总量改变和平共处白、球蛋白比值倒置，舌质淡紫无苔，脉细数或弦细。治则：大补气血、活血化瘀。方药：以八珍汤合化积丸加减。党参、白术、当归、川芎、三棱、莪术、香附、五灵脂各10g，生地、赤白芍、黄芪、云苓各15g，并随证加减。,研究进展辨证思路关于脂肪肝的辨证施治，杨环、伍昌伟多从邪实入手，主张攻邪为主，强调祛瘀化痰二法并重，伍昌伟治疗本病主要采用祛湿清热、化湿活血；李书奎、宋福印则认为本病属正虚邪实，治疗时除活血、祛痰之外，还应佐以养肝血、健脾气之品；关幼波认为本病属湿热凝痰、痰阻血络之证，应从痰湿论证。治法探讨关于脂肪肝的治法，宋福印拟疏肝健脾、理气、活血软坚的治疗原则，在处方用药时应以疏肝为主，健脾为辅，并强调药宜清灵通透，慎补多疏，要求患者在治疗期间戒除引起脂肪肝的易患因素。伍昌伟、杨环提出祛痰化瘀法。李书奎治疗本病时，采用清肝热、疏肝郁之法则，并佐以滋阴养血之品，亦有一定疗效。,专病专方有关本病的治疗，许多学者报道自拟新方进行过较为系统的临床验证，丰富了本病的治疗经验，其中，有的观察了大量的病例；或以一方为主，随证加减；或用某固定方结合分型论治，其统计总有效率为94.3%95%，现将方药介绍如下：降脂复肝汤（李书奎）生山楂、制首乌各30g，丹参2030g，益母草1530g，菊花20g，草决明、白芍各15g，醋柴胡10g。煎成水剂300g，每日3次，每次100g，28天为1疗程。大黄蜇虫丸（伍昌伟）大黄（蒸）30g，黄芩60g，甘草90g，桃仁、杏仁、虻虫、蛴螬各1升，芍药120g，干地黄300g，干漆30g，水蛭100枚，蜇虫半升。制成丸剂，每次1丸（9g），每日3次。用于肥胖性脂肪肝患者。关氏经验方（关幼波）青黛、醋柴胡、郁金各10g，胆矾3g，草决明、生山楂、六一散各15g，丹参、泽兰各12g。日1剂，水煎服。有清胆利湿，活血化瘀之功。,实验研究日本学者小林忠之在筛选抗脂肪肝药物时，发现泽泻的有效成份T提取物对各种原因引起的动物脂肪肝均有良好效应。该成分对低蛋白饮食、乙基硫氨酸